疾病簡介,基本資料,流行病學,病因,發病機制,臨床表現,併發症,診斷,鑑別診斷,實驗室檢查,治療,預後,預防,
疾病簡介
復發性外陰陰道念珠菌病是指婦女患單純性念珠菌外陰陰道炎經治療後，臨床症狀和體徵消失真菌學檢查陰性後又出現症狀，經真菌學檢查又為陽性，可稱為念珠菌外陰陰道炎復發如1年內發作4次或以上，則稱復發性外陰陰道念珠菌病。
基本資料
中文名：復發性外陰陰道念珠菌病
英文名：recurrentcandidiasisofvulvaandvagina
別 名：復發性假絲酵母菌外陰陰道炎；難治性外陰陰道炎；嚴重性外陰陰道炎。
流行病學
復發性外陰陰道念珠菌病與單純性外陰陰道念珠菌病基本相似。健康婦女中復發性外陰陰道念珠菌病的發生率為15%左右2001年美國國際婦產科感染疾病會議資料復發率為5%～20%。
病因
復發原因如下：
2.口服甲硝唑治療細菌性陰道病或細菌過多綜合徵也可誘發念珠菌外陰陰道炎。
3.與腸道宿主和性傳播密切相關。有復發的婦女其男夥伴有約20%的陰莖有念珠菌寄生。
4.糖尿病未控制、穿化纖緊身衣褲等有關因素也都是復發性外陰陰道念珠菌病的易感和誘發因素。
發病機制
1.復發性外陰陰道念珠菌病有免疫致病過程 復發性外陰陰道念珠菌病的發病與免疫機制也有關。T淋巴細胞對念珠菌抗原反應性減弱的原因是由於病人巨噬細胞產生前列腺素E2的結果前列腺素E2可能通過抑制白細胞介素-2的產生阻斷淋巴細胞的繁殖。異常的吞噬細胞功能可能是局部IgE抗念珠菌抗體或一種血清因子所致
所有婦女都可能有酵母菌移生現象許多病人移生現象可達數月以至數年，但在機體的免疫保護下在共生關係中只保持少量酵母菌。免疫球蛋白IgE和IgA對維持這種共生關係作用較少，細胞介導免疫起較大作用即Th1分泌IL-1、IL-2及TNF等促炎症因子而Th2分泌IL-4等抑制細胞免疫。Th1和Th2之間相互抑制，相互拮抗以維持平衡。
復發性外陰陰道炎婦女中細胞因子有了變化，分泌的是IL-4、IL-5和IL-10IL-4有潛在吸引嗜酸細胞的能力，所以在復發性外陰陰道念珠菌病婦女陰道分泌物中很容易找到嗜酸細胞也能發現肥大細胞所產生的IgE以上表明，復發性外陰陰道炎念珠菌宿主，在免疫方面有一種速髮型過敏反應，患者對自身的酵母菌過敏也即宿主從Th1細胞介導的正常預防性反應轉變為Th2反應。也有報導用白色念珠菌浸漬作皮試液，大部分有即時皮試陽性反應少數即時皮膚反應陰性，但在6～8h後出現皮膚陽性的延緩反應也說明宿主免疫異常(RiggD1990)。
2.復發性念珠菌的外陰陰道炎的發病除與免疫機制有關外，還有微生物因素已知念珠菌外陰陰道炎主要真菌是白念珠菌，占80%左右還有非白色念珠菌，如光滑念珠菌感染時沒有菌絲而只有發芽酵母菌，這種芽生孢子在顯微鏡下很難識別，易混淆診斷。光滑念珠菌對鹼性的環境pH的耐受性高於白念珠菌對咪唑類藥不敏感難以徹底治療而易反覆發作。
臨床表現
念珠菌外陰陰道炎主要表現為外陰瘙癢灼痛，嚴重時坐臥不安異常痛苦常伴有尿頻尿急及性交痛。
復發性外陰陰道念珠菌病經治療後，症狀體徵、真菌均消除後，又再現，且一年內發作≥4次。
急性期白帶增多白帶特徵是白色稠厚呈凝乳塊或豆渣樣。若有外陰炎時外陰可見界限清楚的紅斑並且在大的紅斑周圍，可見小的衛星病灶有時可見到外陰部的抓痕或外陰皮膚的皸裂。也有分泌物無味而呈黃白色環境溫暖時，如在床上或空氣流通受限時或患者穿緊身衣褲或合成織物時症狀會加重。
陰道黏膜可見不同程度的水腫紅斑，紅斑可延續至子宮頸外口，陰道內分泌物常呈塊狀黏附於陰道壁當將塊狀分泌物擦除後露出紅腫的黏膜面急性期還可見到白色塊狀物下有受損的糜爛面及表淺的潰瘍。
有時炎症邊緣也有小結節和水泡如果周圍大片組織均已受累則可見感染區乾鱗屑狀，邊緣清楚(濕疹樣變)裂傷和潰破處常有抓痕。
症狀的嚴重程度取決於感染菌屬及菌株以及患者的易感性，症狀輕者可僅有輕度瘙癢而沒有其他的臨床症狀。念珠菌外陰陰道炎與其他感染細菌不同，酵母菌不會沿宮頸管上升，因此不會引起念珠菌移行相關的繼發病症念珠菌感染常發生在排卵周期的晚黃體期，即月經來潮以前的1周內。
妊娠期白念珠菌外陰陰道炎的臨床特點是陰道分泌物特別多幾乎所有病例均有嚴重的外陰瘙癢且常伴有外陰燒灼感，甚至出現陰道疼痛及刺激感典型分泌物為乳酪液樣。小陰唇多有水腫、紅斑陰道充血明顯且常附有白色膜狀，剝去白膜，可露出紅腫黏膜面。急性期能見到糜爛面或淺表潰瘍。
兒童念珠菌外陰陰道炎的症狀和體徵與成人沒有區別但常可見到外陰白斑或花紋。
併發症
有念珠菌感染時易合併其他病原體的混合感染和並發其他性病，如AIDS、尖銳濕疣淋病及非淋菌性陰道炎等。
診斷
典型病例不難診斷。根據有關病史，誘發因素、症狀體徵和實驗室診斷很易診斷。對於無症狀的陰道寄居及有症狀的外陰陰道炎在病原菌及病原菌的特徵上無差別由於念珠菌在無症狀的陰道寄居時往往僅見到芽孢而很少見菌絲故在有症狀患者的分泌物中找到芽孢和菌絲即可做出念珠菌外陰陰道炎的診斷。
念珠菌外陰陰道炎的陰道pH值通常是<4.5若陰道pH值>4.5，塗片背景中的細胞較多提示混合感染常是合併細菌性陰道病滴蟲性陰道炎等同時pH的測定在治療後也應測定，只有陰道pH值恢復到正常婦女的狀態症狀也消失，白帶塗片檢查(-)才能算真正治癒。若症狀消失，白帶塗片檢查(-)，陰道pH值未恢復到正常婦女(pH值4)，則也仍易復發。
鑑別診斷
念珠菌外陰陰道炎經常在皮膚病的前後或同時並存，有相似之處白色念珠菌的生物特徵為其外表有甘露糖，易黏附在陰道鱗狀上皮而致病，但它很難黏附在外陰的角化組織故健康的外陰皮膚具有抗感染屏障作用。當接觸性皮炎、過敏性皮炎、硬化性苔蘚或上皮內瘤樣病變時，念珠菌黏附於異常上皮表面而導致念珠菌外陰陰道炎。對外陰瘙癢灼痛局部充血有皮損時，或治療無效時要想到念珠菌性外陰陰道炎、同時是否有其他皮膚病是否是復發性外陰陰道念珠菌病。
實驗室檢查
1.直接檢查法是臨床最常用檢驗方法陽性檢出率為60%。其優點是簡便快捷。
(1)鹽水法：取外陰陰道分泌物少許塗於載物玻片上加1～2滴生理鹽水調和，加蓋玻片置顯微鏡下觀察。顯微鏡下可見折光性較強卵圓形發芽孢子和分隔菌絲。
(2)氫氧化鉀法：取少許凝乳狀分泌物放於盛有10%KOH或生理鹽水玻片上，混勻後在顯微鏡下找到芽孢和假菌絲由於10%KOH可溶解其他細胞成分，念珠菌檢出率高於生理鹽水，檢查無症狀寄居者的陽性率為10%而有症狀的陰道炎陽性檢出率為70%～80%。
2.革蘭染色法此方法陽性檢出率為80%取分泌物塗片、固定後，革蘭染色，置顯微鏡下觀察，可見成群革蘭染色陽性的卵圓形孢子和假菌絲。
3.培養法如疑為念珠菌性陰道炎多次檢查均為陰性可作真菌培養取標本接種於沙氏培養基上放入37℃溫箱內24～28h後觀察可見大量小而白的菌落，取之進行顯微鏡鏡檢。培養陽性率幾乎均可達100%作念珠菌培養主要是觀察菌落形態、顏色氣味及顯微鏡下的表現。先放大10倍下檢查整個培養板這已足夠能分辨酵母菌細胞、假菌絲體及原壁孢子。進一步可通過生化法檢測糖含氮化合物及維生素的消耗量來分辨不同種屬。
如果患者有典型的臨床表現且在顯微鏡下見到芽孢和假菌絲即可做出診斷，不需再作培養以減少不必要的有關費用支出但是由於顯微鏡檢查並非是一種很敏感的方法，因此也常需作真菌培養來確診。
4.菌種鑑別實驗如需確定分辨念珠菌的種類，必須進行發酵試驗同化試驗並就其菌落形態特徵進行鑑別。
5.若pH值<4.5可能為單純念珠菌感染若pH值>4.5，並且塗片中有多量白細胞，可能存在混合感染。
6.對於年老肥胖或久治不愈患者，應查尿糖、血糖以尋找病因。
相關檢查
動脈血酸鹼度
念珠菌培養
真菌培養和鑑定
治療
1998年美國預防與疾病控制中心(CDC)對復發性外陰陰道念珠菌病的治療方案推薦的口服藥如下：
1.氟康唑每周150mg，共6個月。
2.酮康唑100mg/d，共6個月。
3.伊曲康唑100mg2次/d共1周;每月1次，共6個月。或50～100mg/d，共6個月。
也有報導用凱妮汀(克黴素500mg乳酸配方)每周1次，共6個月或硝基咪康唑每晚200mg每月用1周共6個月
其他推薦的方案有：口服酮康唑400mg/d，共14天;氟康唑200mg每4天給藥1次共用3次隨後維持量200mg每周用1次，維持3個月，(NyirjestP1995)。
復發性頑固病例的治療主要有定期持續使用克霉唑等局部藥較長時間使用控制症狀，持續用藥6個月;口服三唑類藥如伊曲康唑氟康唑連續3周;對唑類藥耐藥者可口服唑類藥與制黴菌素硼酸或氟胞嘧啶內外聯合套用(夏曉萍1998).
對少數頑固、久治不愈的非白色念珠菌復發性外陰陰道炎採用600mg的硼酸膠囊2次/d放於陰道內，持續14天(SobelJD1996;KaufmanL，1992)但大劑量局部用藥會嚴重灼傷陰道前庭必須嚴密觀察，只能作最後的方法使用前要徵得患者同意義大利學者用硼酸膠囊300mg每月經後連用共3～6個月結果無陰道刺激和燒灼感對預防復發性白念珠菌外陰陰道炎有效.
復發性外陰陰道念珠菌病治療前除作抗真菌培養和藥敏試驗外，對性伴侶也應作生殖器真菌培養和作適當抗真菌治療.
在治療復發性外陰陰道念珠菌病時應注意非白色念珠菌感染引起的陰道念珠菌病比例逐漸上升問題近年來對非白色念珠菌引起的念珠菌陰道病以常規的唑類藥無效後，改用氟胞嘧啶(5FC)治療有較好的療效。
預後
易復發再感染等
預防
1.外陰陰道念珠菌病的預防
(1)對初次發生念珠菌感染者應徹底治療：白念珠菌可在黏膜表面生長，也可侵入深層。如感染時用藥劑量不足、時間過短則不易完全殺滅菌絲和芽孢且易產生耐藥性，從而造成復發性外陰陰道念珠菌病。因此對初次患者徹底治療非常重要可採取局部治療或聯合全身治療並可採用鞏固治療，即初次治療後10天重複治療.
初次患者的徹底治療標準是初次治療後自覺症狀消失體徵恢復正常念珠菌鏡檢陰性，並連續3次月經後複查，上述均陰性。也有提出對復發性外陰陰道念珠菌病可預防性使用抗真菌藥每月1次，連續6個月，或抗真菌藥陰道局部使用每周1次，連續6個月也可有效預防復發。
(2)檢查有無全身性疾病，及時發現並治療：白念珠菌在陰道內生長最適合的pH環境為4～5。當各種因素使陰道內糖原增加酸度增加時最適合念珠菌繁殖而引起炎症。糖尿病時血糖含量增高陰道局部糖原含量增高從而改變了陰道內正常的pH值形成有利於念珠菌生長的內環境而引起感染另一方面糖尿病患者存在白細胞功能多種缺陷易合併細菌感染而抗生素的套用也易誘發念珠菌陰道炎因此對復發性念珠菌性陰道炎者應檢查血糖對糖尿病患者則應加強血糖的監測使血糖控制在6.11～7.77mmol/L如經飲食治療仍不能達到理想血糖者則套用藥物治療糖尿病，通過全身治療使陰道局部的內環境恢復正常狀態，而不利於念珠菌的生長繁殖。
(3)改善陰道局部環境：致病性白念珠菌生長的最適宜溫度是37℃局部環境溫度增高更有利於念珠菌生長。月經期除了全身免疫功能低下外，陰道局部pH的變化、潮濕溫度增高更易繼發念珠菌感染為此從預防感染角度出發勸告婦女應穿較寬鬆的透氣和吸濕性好的內褲保持局部乾燥，注意外陰清潔。
(4)提高機體免疫力：念珠菌外陰陰道炎既是一種局限性疾病，又是一種全身性疾病，也就是說念珠菌是一種條件致病菌，即在宿主抵抗力及免疫力低下時使宿主致病。γ干擾素可抑制巨噬細胞產生PGE2，從而抑制真菌形成芽孢發芽生長因此，對某些疾病使機體免疫力低下者，如長期使用免疫抑制劑等，可使用γ干擾素以預防念珠菌性炎症月經期機體的免疫功能也會發生變化，易發生念珠菌感染因此應多注意休息。
(5)嚴格掌握抗生素套用：白念珠菌是人體正常菌群之一約10%的婦女陰道內有此菌寄生而無明顯症狀抗生素的套用會影響陰道內和腸道內的菌群失調尤其是目前濫用抗生素的現象相當普遍，使微生物之間互相的制約關係失調，也易使念珠菌繁殖而致病抗生素使用時間越長患念珠菌感染的機會越多使用抗生素的人群較未使用者念珠菌性外陰陰道炎感染率高2倍，當使用廣譜抗生素10～14天后則患念珠菌性外陰陰道炎的機會提高3倍而抗生素的種類與念珠菌感染無顯著關係(Spini-lloA，1999)連續套用抗生素10天的患者患念珠菌性外陰陰道炎占20%，而一次性套用抗生素者未發現有念珠菌感染。
抗生素的使用是患念珠菌性外陰陰道炎的短期危險因素長期套用是念珠菌性外陰陰道炎流行增多的直接原因因此在各系統有感染時，應當嚴格掌握抗生素套用的適應證尤其是廣譜抗生素的套用更為注意，適時停藥，必要時口服抗真菌藥以預防繼發念珠菌性外陰陰道炎。
(6)提倡患病婦女與性伴同時治療：念珠菌外陰陰道炎是一種性傳播性疾病，念珠菌外陰陰道炎患者的性伴其口腔精液及陰莖冠狀溝內均有一定比例的念珠菌陽性率臨床上對性伴也治療者，其復發率明顯低於性伴不治療組，治療組復發率也低(治療組復發率為15.8%，未治療組復發率為44.8%)。特別是對有口交者有必要對患者的性伴精液及口腔分泌物進行念珠菌培養及菌種鑑別單純治療女方男方也易交叉感染採用保險套可減少性伴間的交叉感染。
(7)生物製劑套用及含嗜酸乳酸菌的乳製品攝入：具有治療特性的生物製劑如嗜酸乳酸菌不僅能預防嬰兒腹瀉抗生素腹瀉，同時也可預防念珠菌性外陰陰道炎及腸道感染，無明顯副反應，從而減少對抗真菌藥物的依賴性因此對易感染念珠菌的患者可試用此生物製劑其作用可能是恢復正常的菌群比例。
連續6個月每天攝入含有嗜酸乳酸菌的乳製品，其腸道及陰道念珠菌感染的發生率低於未食用者3倍服用組腸道及陰道內念珠菌菌落數也明顯低於未食用組每天攝入一定量的乳酸製品可減少念珠菌菌落的形成及降低感染。
總之，念珠菌外陰陰道炎的發生是多因素，預防也應個體化。針對各自相應環節採取相應措施，從而減少復發或預防感染。
2.婦科及計畫生育念珠菌感染問題通過陰道進入子宮腔內的操作甚多包括婦科和計畫生育工作範疇。常用的手術有各種陰道內小手術，如婦科常用的宮頸糜爛的物理治療——雷射電灼冷凍微波、紅外線、歐姆波等，宮頸擴張術宮腔測量，各種刮宮——診斷性刮宮、分段診刮，子宮黏膜下肌瘤摘除術宮腔鏡檢查子宮輸卵管碘油造影子宮內膜電切割，子宮內膜消融術等等各種宮腔內操作。計畫生育工作中涉及的人工流產藥物流產後刮宮放置和取出宮內節育器，宮內節育器探查以及輔助生育技術中的人工授精，胚胎宮內移植通過陰道後穹隆進入腹腔對卵巢穿刺取卵，減胎術，或婦科疾病的陰道後穹隆穿刺等以及婦科常用的子宮全切除術廣泛切除術等若陰道內有念珠菌感染均會影響手術如期進行而治療後再手術，常因錯失手術時機而影響及時處理所以為了減少術後併發症，嚴格掌握手術指征，在婦科手術，計畫生育手術及輔助生育手術操作前應常規作陰道分泌物檢測有無念珠菌和(或)混合感染並採用快速有效的抗真菌治療然後及時手術為宜。
