從醫療保險到健康保障的償付機制研究(翟紹果創作管理學著作)

《從醫療保險到健康保障的償付機制研究》是翟紹果創作的管理學著作，首次出版於2014年3月。

該書以健康經濟學、衛生管理學、醫療保險學、醫學統計學等理論與方法為基礎，立足於海外比較的視野，關注中國醫療保險償付結構和方式的轉變，解決從醫療保險到健康保障轉變中償付機制的作用機理、模型機制和保障效應等核心問題。該書強調，從醫療保險到健康保障，需要在償付理念上以償付為支點，以健康為導向，促進均等受益；在目標模式上，構建參與、激勵與制衡的償付治理模式；在總體思路上，整合最佳化，構建健康管理償付平台。

基本介紹

• 作品名稱：從醫療保險到健康保障的償付機制研究
• 作者：翟紹果
• 類別：管理學著作
• 字數：241千字
• 首版時間：2014年3月

內容簡介

該書在文獻綜述、實踐沿革和理論分析的基礎上，提出“交易償付—契約治理—健康績效”的分析框架；在機理分析和模式比較中，試圖還原醫療保險通向健康保障目標的償付過程環節，總結在醫療保險向健康保障轉變中償付機制的內容框架和發展態勢；實證探究中國在醫療保險到健康保障轉變中償付機制的現狀、問題和效果，並提出相關的路徑設計和政策建議。

作品目錄

第一章 導論 第二章 交易償付的實踐沿革、理論基礎和分析框架 第三章 償付的作用機理、激勵機制和框架設計 第四章 償付模式的經驗比較

第五章 中國城鄉醫療保障償付機制的演變、現狀、效應與問題 第六章 中國從醫療保險到健康保障的償付路徑 第七章 研究結論、問題與前瞻 參考文獻

創作背景

醫療保險的償付機制決定其健康保障功能，償付結構的改革至關重要。償付機制應以健康導向、預防優先、質量至上為制度設計理念，償付範圍應逐步擴展到失能護理、預防保健和健康教育等方面，對疾病進行早期預防和早期診斷。21世紀初葉，隨著國民健康權益的普及和健康需求的增加，世界各個國家和地區越來越注重醫療保險償付結構的轉變，從補償疾病費用、收入損失到預防保健，逐步將醫療保險從保大病，發展到兼顧小病，進而發展到保障健康，更加強調醫療保險制度對健康的促進作用。德國、韓國、日本等實行社會醫療保險模式的國家將預防保健等內容納入醫療保險的償付範圍，逐步向健康保障模式轉型。作為中國社會保障制度重要組成部分的醫療保障制度，在保障人民身體健康、促進經濟發展和社會進步等方面發揮著重要作用。然而，隨著經濟體制的改革和社會結構的轉型，中國醫療保障制度在發展過程中出現許多問題：城鄉醫療保障制度分割，公平性差；償付範圍較窄，保障項目較少；支付方式單一，醫療費用上漲較快；管理體制不順，運行缺乏效率；補償水平較低，保障程度不足；醫療服務資源配置失衡，醫療服務質量得不到很好保障；醫療保障水平較低，參保者疾病經濟負擔較重，健康權益得不到維護。針對這些問題，人們需要思考：醫療保障制度如何有效發揮健康保障功能？醫療保障制度在從醫療保險到健康保障的轉變中，什麼因素起關鍵作用？從醫療保險到健康保障的償付作用機理、激勵機制、框架內容、經驗借鑑、發展趨勢和路徑設計是什麼？基於此，《從醫療保險到健康保障的償付機制研究》對這一主題展開了研究。

作品思想

該書重要觀點有：①醫療服務交易償付本質上是醫療服務需求方、醫療服務提供方和醫療保險方之間，基於健康保障的目標而進行的議價、締約、執行和監督的過程；核心的問題在於減少交易償付主體之間的信息不對稱，降低交易費用，提高健康保障效應；這需要合理的契約治理架構和激勵約束機制。基於醫療服務交易償付形成的保險契約、治療契約和保障契約關係中，由於誘導需求的激勵和信息不對稱的約束，契約各方的行為呈現出諸多非理性選擇，而契約各方的行為選擇受到各自目標函式和偏好序列的影響。因此，均衡的利益分配和適當的偏好乾預是契約治理的關鍵，進而影響醫療保險的健康績效。從醫療保險到健康保障的償付機制的最佳化，則能夠干預契約各方的偏好和實現各方的利益均衡。

②在多次重複博弈的醫療服務交易中，醫生的聲譽機制有利於約束醫生的違規行為；在預付制的償付模式下，醫療保險機構的第三方治理能夠約束醫療服務提供者的誘導需求行為；在按病種付費的償付模式下，醫療保險機構的雙邊治理才能夠控制醫生與患者之間的合謀行為；而從人群健康和健康管理的視角來看，在按健康結果付費的償付模式下，政府對被保險人、醫療保險機構和醫療服務提供者的多元治理才能達到最優的健康績效。醫療保險償付機制在契約治理中處於核心支點地位，影響契約各方的行為選擇，發揮對醫療服務供給方和需求方的經濟激勵和行為約束作用。

③從醫療保險到健康保障，需要在償付理念上以償付為支點，以健康為導向，促進均等受益；在目標模式上，構建參與、激勵與制衡的償付治理模式；在總體思路上，整合最佳化，構建健康管理償付平台。從醫療保險到健康保障的償付路徑有：加大政府財政補償力度，多方支付醫療費用；根據人群經濟收入和健康需求，合理設計償付範圍和保障項目；理性權衡醫療費用、服務質量和健康結果，整合最佳化償付方式；提高醫保償付待遇，提升健康保障水平；設立基於激勵機制的健康償付計畫，投資全民健康資本；構建預防、治療和康復的健康管理償付平台，實現全民健康受益。還需要相關配套措施，具體包括：實施雙向轉診制度，提升社區衛生服務水平，建立醫保與醫院的談判機制，推動公立醫院改革，重視健康影響因素的綜合防治，構建公共衛生、醫療服務、醫療保障和藥品供應四位一體的健康管理服務系統。

出版信息

書名	出版時間	出版社	ISBN
《從醫療保險到健康保障的償付機制研究》	2014年3月	中國社會科學出版社	978-7-5161-3543-3

作者簡介

翟紹果，博士，西北大學公共管理學院社會保障學系副主任，社會保障專業、行政管理專業碩士生導師，多倫多大學訪問學者；兼任中國社會保障學會青年委員會副主任委員和醫療保障專委會委員等職。