後天性三尖瓣關閉不全

三尖瓣關閉不全可有相對性和器質性兩種。相對性者，瓣膜本身並無病變，而是右心室肥大，房室環相應擴張，引起三尖瓣瓣葉對合不良，造成關閉不全。重度風濕性心臟病二尖瓣狹窄或關閉不全的病人常伴有相對性三尖瓣關閉不全。器質性三尖瓣關閉不全是風濕熱的後遺症，臨床上不多見，大都同時伴有二尖瓣和主動脈瓣病變。病理變化為瓣膜纖維增厚、捲縮，腱索縮短，瓣環擴大，心臟收縮時瓣膜不能完全對合。往往合併瓣膜交界的融合，因而兼有狹窄。

基本介紹

• 就診科室：心內科
• 常見發病部位：心臟
• 常見病因：因類癌斑塊常沉著於三尖瓣的心室面，並使瓣尖與右心室壁粘連而致
• 常見症狀：疲乏、胃納不佳、肝區脹痛、腹部膨脹和下肢水腫等

病因

後天性單純的三尖瓣關閉不全可發生於類癌綜合徵，因類癌斑塊常沉著於三尖瓣的心室面，並使瓣尖與右心室壁粘連，從而引起三尖瓣關閉不全，此類病人多同時有肺動脈瓣病變。三尖瓣關閉不全時常有右心明顯擴大。

臨床表現

尖瓣關閉不全的病理生理是三尖瓣反流的結果，即收縮期血流從右心室反流入右心房，造成右心房高度擴大，壓力升高，靜脈血液回流障礙。由於右心室負荷增加，代償而肥厚，容易發生右心衰竭。

三尖瓣關閉不全的症狀和體徵與瓣膜關閉不全的程度有關。輕度關閉不全臨床上不易覺察。較嚴重者可有疲乏、胃納不佳、肝區脹痛、腹部膨脹和下肢水腫等。

典型體徵：頸靜脈怒張伴搏動；肝大並能捫及搏動；以及胸骨左緣第4肋間的全收縮期吹風樣雜音，雜音在深吸氣末增強。典型體徵在嚴重三尖瓣反流的病人中可以缺如。如肝臟長期淤血而致硬化，反而不再有搏動；右心容量負荷達到極點後雜音不再隨吸氣而增強，故Carvallo征可以陰性。

檢查

本病有以下的檢查方法：

1.X線檢查

照片顯示右心房和右心室肥大，心臟右緣凸出，同時半有其他瓣膜病變造成的改變。

2.心電圖檢查

顯示心房肥大，P波高寬；並有右束支傳導阻滯或右心室肥大，甚至心肌勞損。常有心房顫動。

3.超聲心動圖及都卜勒檢查

切面超聲可探測三尖瓣環的大小，了解瓣膜的增厚情況，有助於分辨相對性和器質性病變。三尖瓣關閉不全時，超聲造影可見微泡往返於三尖瓣；都卜勒能直接監測到右心室至右心房的異常信號，並可估計反流的程度。

4.心導管檢查

表現為右心房壓力波形的V波突出，y降支變陡，在吸氣時更為明顯。右心房壓力波形與右心室壓力波形相似，僅振幅較小，稱為右心室化的右心房壓，是重度三尖瓣反流的表現。

5.心血管造影檢查

右心室造影、右前斜位電影攝影可顯示三尖瓣反流及其程度。但由於心導管跨過三尖瓣，有潛在性假陽性。

診斷

三尖瓣關閉不全的診斷應包括對關閉不全程度的了解。典型的臨床體徵對診斷重度三尖瓣關閉不全有一定價值。過去用右心室造影作為診斷可疑病例和估計反流程度的手段。近年來，超聲和都卜勒檢查已逐漸替代了創傷性檢查。

治療

相對性三尖瓣關閉不全程度輕者在原發其他瓣膜病變糾治後，經過一段時間的恢復，由於右心室壓力下降，右心縮小，其關閉不全的程度大多減輕，甚至消失。但部分重症風濕性心臟病患者，術後數日內三尖瓣反流所造成的血流動力學障礙是促成低心排血量，進而導致手術死亡的因素之一。還有部分肺動脈高壓病人則得不到預期效果，術後長期處於右心衰竭。故近年來主張對中等度以上的三尖瓣關閉不全，在其他瓣膜手術完成後，同期施行三尖瓣瓣環成形術，以期得到較滿意的效果。

器質性三尖瓣關閉不全需要手術治療，病變輕者，可先直視切開融合的交界，再行瓣環成形術；病變較重者，應行瓣膜替換術。