後外側膈疝修補術

後外側膈疝修補術是一種手術名稱，適用於急診手術多用於出生後不久，由於壓迫所致嚴重呼吸、循環障礙的病兒。病兒年齡較大，有明顯症狀或有腸絞窄危險者。

別名

後外側橫膈疝修補術；Bochdaleky疝修補術；胸腹裂孔疝修補術；repair of pleuroperitoneal hiatus hernia

分類

小兒外科/先天性膈疝的手術

概述

後外側膈疝修補術用於先天性膈疝的手術治療。先天性膈疝完全不同於後天性（損傷性）膈疝，其發病的基本因素是在胚胎時期，橫膈形成的複雜過程中某一階段停止發育而遺留的先天性缺陷。胚胎早期胸腔和腹腔是相通的，以後逐漸由前向後形成橋形膈，但在膈的兩後外側遺有胸腹裂孔（pleuroperitoneal hiatus），即布特立克孔（Bochdalek’s foramen），位於橫膈的腰肋三角部，成為胸腹裂孔孔疝（pleuroperitoneal hiatus hernia）的基礎，在先天性膈疝中最常見，又稱後外側膈疝（posterolateral diaphragmatic hernia）或Bochdaleky疝。由於左側胸腹裂孔關閉較晚，右側有肝臟，腹腔內臟不易突入，故左側胸腹裂孔孔疝在臨床占絕大多數。此類疝發病在胚胎早期，多無疝囊。在臨床上胸腹裂孔孔疝與先天性橫膈缺損而致的膈疝難以鑑別，治療上無重要意義。

先天性膈疝發病率為1∶2000～1∶5000，是較常見的小兒先天性疾病之一。關於先天性膈疝的治療，早在1925年Hedblom即發現並指出當時採用保守治療的結果是75%的病兒在出生後不到1個月即死亡。以後逐漸明確早期適當的手術治療可以達到根治的目的，使治癒率增至90%以上。

先天性膈疝病死率高的主要原因是肺發育不全和持續性肺動脈高壓。近十餘年來在國際上所關注和研究的問題是使病兒的呼吸循環功能穩定，從而能較好地耐受手術。體外膜式氧合（膜肺，extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的套用視為手術前後的重要治療方法，其實質是提供了部分心臟肺旁路，使發育不全的肺得到休息並進一步成熟。此法在臨床已不乏成功的報導，其套用指征在各地不盡相同，其主要原則是病兒肺發育不全且預計傳統的輔助通氣難以奏效的情況。ECMO亦存在一定的併發症，包括出血、血栓、脫管等。

對於先天性膈疝病兒手術時機的選擇，現已改變了長期以來認為重症先天性膈疝病兒均須急診手術的觀念，目前認為在術前採用各種措施使新生兒狀況穩定4～6h，糾正缺氧和低灌注，可改善其生存狀況，減少潛在的肺動脈高壓形成。有作者報導了術前使用ECMO可明顯改善先天性膈疝病兒肺順應性，手術預後明顯好於急診手術。

手術途徑選擇根據病情和術者經驗而定。嬰幼兒一般可經腹；較大的兒童胸腔時有粘連以經胸為宜；胸骨旁疝最好經腹修補；其他膈疝經胸或腹均可。經胸途徑術野顯露較好，操作方便，但手術創傷大，疝入胸腔的腹腔臟器多時還納困難，術後易發生呼吸道併發症是其缺點。不過當前麻醉及圍手術期處理的進展，即使是新生兒經胸手術亦相當安全。經腹途徑對腹內臟器觀察及處理方便，適用於新生兒，但顯露較差，疝口修補較困難，要避免盲目復位造成臟器組織損傷。

胸腹聯合切口，對少數困難病例可以採用，一般不需要切斷肋弓。

術前準備

1.新生兒置於溫箱內。

2.採用病側臥或直立位，高濃度吸氧，以改善呼吸困難及缺氧狀態。

3.置鼻胃管減壓，以減輕胸內膨脹胃的壓迫。

4.預防肺部感染。

5.糾正失水及慢性病例的全身狀況。

麻醉和體位

無論經胸或經腹手術均應氣管插管全身麻醉，若同時加用連續硬脊膜外阻滯，可減少全麻用藥並獲滿意的肌肉鬆弛及避免胃腸道脹氣。

手術步驟

1.經腹途徑手術

（1）切口：多採用病側旁正中切口。亦有人主張做肋弓下斜切口。

（2）還納疝內容：打開腹腔後，沿胃探查找到膈肌疝口，用手指伸入將其撐大，使空氣進入胸內，或用橡皮導尿管經疝口置入胸內並注氣，消除胸內負壓以利疝內容還納。以上操作如有困難，則須剪開擴大疝口。按順序依次將胃、小腸、盲腸、升結腸及橫結腸拉出，最後將脾納入腹腔，以上動作要輕柔，避免內臟損傷。仔細檢查腹內各器官有無異常，尤應注意是否並存其他畸形或絞窄，並作相應處理。

（3）修補疝口：將橡皮導尿管經疝口放入胸腔內，用不吸收縫線縫合疝口。第1層用間斷褥式縫合，第2層間斷縫合重疊加強。在第1層縫合最後一針結紮前，經插入胸腔的導尿管抽盡胸內氣體，拔出導尿管同時打結。亦有人主張將導尿管留置胸內，經腹壁戳創引出接閉式引流瓶。

（4）縫合腹壁切口：有時腹腔小，不能容納復位的臟器，可先縫合皮下及皮膚，待二期手術修補腹壁。

（5）右側疝內容復位順序應是小腸、結腸，然後術者左手指伸入疝口，輕柔將肝推入腹腔並將其推向左側以顯露疝口，同法縫合修補。

2.經胸途徑手術

（1）切口：側臥位，經第6～7肋間的後外側切口。

（2）開胸後，將肺推向上方即可見到橫膈後外側的疝內容物，將其依次送入腹腔。一般粘連較少，當無困難。為疝頸緊時，可稍稍剪開，如仍不能還納腹腔的臟器時，可在腹部另做直切口或斜切口，胸腹聯合操作，可順利還納臟器以減少損傷的機會。

（3）修補橫膈的裂孔：具體方法同經腹途徑手術。為防止復發，可行雙層重疊修補疝口。

放置胸腔閉式引流管，縫合胸腹部切口各層。