《廣東省衛生健康委員會醫療質量控制中心管理辦法》是為規範廣東省醫療質量控制中心(以下簡稱質控中心)管理，建立和完善醫療質量管理與控制體系，加強學科發展、人才培養和能力建設，推進臨床醫療服務規範化、標準化、制度化建設，促進醫療質量同質化和持續改進，縮小地區之間、學科之間、機構之間和不同醫療技術之間的差距，提高醫療質量和醫療服務水平，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》《醫療質量控制中心管理規定》，結合廣東省實際制定的辦法。由廣東省衛生健康委於2023年6月30日發布徵求意見稿，意見徵詢期至2023年7月7日前。
意見徵詢,徵求意見稿,
意見徵詢
廣東省衛生健康委關於公開徵求《廣東省衛生 健康委員會醫療質量控制中心管理辦法 （徵求意見稿）》意見的通告
為規範我省醫療質量控制中心管理，促進醫療質量同質化和持續改進，縮小地區之間、學科之間、機構之間和不同醫療技術之間的差距，推動我省醫療服務高質量發展，根據《國家衛生健康委辦公廳關於印發醫療質量控制中心管理規定的通知》，我委對《廣東省衛生健康委員會醫療質量控制中心管理辦法》進行了修訂，現公開徵求意見，請各單位和各界人士提出修改意見（單位的請加蓋公章、個人的請簽署真實姓名及聯繫方式），於2023年7月7日前將意見反饋我委。
省衛生健康委醫政醫管處聯繫人：姚瑞潔，聯繫電話：參考連結，傳真：參考連結；地址：廣州市越秀區先烈南路17號，郵編：510060。
廣東省衛生健康委
2023年6月30日
徵求意見稿
廣東省衛生健康委員會醫療質量控制中心管理辦法
（徵求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為規範我省醫療質量控制中心(以下簡稱質控中心)管理，建立和完善醫療質量管理與控制體系，加強學科發展、人才培養和能力建設，推進臨床醫療服務規範化、標準化、制度化建設，促進醫療質量同質化和持續改進，縮小地區之間、學科之間、機構之間和不同醫療技術之間的差距，提高醫療質量和醫療服務水平，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》《醫療質量控制中心管理規定》，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱質控中心，是指縣級以上衛生健康行政部門為提高醫療質量安全與醫療服務水平，促進醫療質量安全同質化，實現醫療質量安全持續改進，根據管理工作需要組建、委託或者指定的無獨立法人資格的專家委員會。
按照質控中心的專業領域和工作方向，質控中心分為臨床類質控中心、醫技類質控中心和管理類質控中心等。
第三條 本辦法所稱質控工作，是指用專業手段對醫療服務全過程實行的動態管理過程。通過做監測、預警、分析、評估和反饋等工作，解決特定專業問題，持續改進醫療質量。
第四條 全省各級質控中心的管理適用本辦法。
第五條 各級衛生健康行政部門、中醫藥行政部門應按照公平、公開、公正的原則組建質控中心。省衛生健康委負責省級質控中心的規劃、設定、管理和考核，指導全省醫療質量管理與控制工作；中醫類別質控中心相關工作由省中醫藥局負責。
第六條 質控中心的設定以醫療質量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業領域和工作方向原則上只設定一個本級質控中心。
第七條 縣級以上衛生健康行政部門根據省級質控中心的設定規劃和本地實際，負責本行政區域內市（地）級和縣（區）級質控中心質控中心的規劃和相關管理工作，參照國家、省級質控中心設定情況，設立相應市（地）級和縣（區）級質控中心級質控中心或指定現有市、縣（區）級質控中心對接工作，促進本地區專科水平的發展。
第八條 省級質控中心與市（地）級和縣（區）級級質控中心共同組成本省分級負責、逐級管理、專家參與、相互協作的醫療質量控制網路，覆蓋全省各級各類醫療衛生機構。
第九條 衛生健康行政部門應當每年度將本級質控中心設定和調整情況向上一級衛生健康行政部門備案，並向社會公布。
第二章 職責和產生機制
第十條 省級質控中心在省衛生健康委領導下開展以下工作：
（一）分析本專業領域省內外醫療質量安全現狀，研究制訂我省醫療質量安全管理與質控的規劃、方案和具體措施。
（二）擬訂本專業質控指標、標準和質量安全管理要求，有上級質控標準和管理規範的，按上級質控要求開展工作。落實國家質量安全改進目標工作，上級質控中心未制定質量安全改進目標的，提出質量安全改進目標及綜合策略，並組織開展本專業領域質控培訓工作。
（三）收集、分析醫療質量安全數據，定期發布質控信息，編寫年度本專業醫療服務與質量安全報告。
（四）加強本專業領域質量安全管理人才隊伍建設，落實醫療質量安全管理與控制工作要求。
（五）組建全省相應的專業質控網路，主動與國家質控中心聯繫，做好國家級質控工作的承接，指導市、縣（區）質控中心和醫療機構開展醫療質量安全管理與控制工作。
（六）負責質控工作的實施，組織對醫療機構進行專業質量控制和質量評價，本著科學、公正、客觀的原則，至少每兩年一次開展本專業醫療質量的質量評估工作，及時將評估結果和整改意見建議報省衛生健康委。
（七）對質控存在問題的醫療機構進行指導，督促醫療機構落實質控評估整改建議，追蹤複查整改落實情況，對質控過程中發現的疑似違法違規情形應及時上報省衛生健康委。
（八）承擔省級衛生健康行政部門交辦的其他任務。
第十一條 市、（縣）區級質控中心在本級衛生健康行政部門領導下，參照省級質控中心職責，對醫療質量安全管理要求和措施進行細化並組織實施，承擔衛生健康行政部門交辦的其他工作。
應主動向上級質控中心匯報本級本專業情況，配合上級質控中心的工作，做好省級質控中心工作的承接。暫未成立相應市級質控中心的地市，由衛生健康行政部門承擔主要監管責任，配合省級衛生健康委、省級質控中心開展質控工作。
第十二條 省級質控中心主任的主要職責：
（一）負責組織本省本專業質量控制的日常工作，制定質控中心成員的責任分工；
（二）組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規範、指南和標準；組織學習和推廣國內外本專業的適宜新技術、新方法；
（三）組織質控中心制訂本省本專業質控指標、標準和實施方案；
（四）組織本專業質控工作的實施；
（五）定期向省級衛生健康委上報本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；
（六）省級衛生健康行政部門交辦的其他工作。
第十三條 省級質控中心成員的主要職責：
（一）配合質控中心主任完成質量控制的日常工作；
（二）學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規範、指南和標準，學習國內外本專業的適宜新技術、新方法，並向所屬單位、科室、行業學會推廣；
（三）根據質控中心的安排，參與制訂本省本專業醫療質量考核指標和質量信息體系，質控實施方案；
（四）根據質控中心的安排，參與完成質控工作的實施；
（五）定期向質控中心主任上報本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；
（六）作為市級質控中心主任或牽頭人的省級質控中心成員應做好省級、市級質控中心的溝通、聯絡、傳達、工作落實等工作，及時向省級質控中心上報地市質控中心情況、存在問題、意見和建議；
（七）省級衛生健康行政部門交辦的其他工作。
第十四條 質控中心由同級衛生健康行政部門指定設立，並報上級衛生健康行政部門備案。省級質控中心的設定按照以下流程進行。
（一）省衛生健康委根據工作需要提出設定規劃，明確專業領域和工作方向，並提出擬承擔相關專業質控中心工作的單位所需的條件。
（二）擬承擔相關專業質控中心工作的單位向衛生健康委提出申請，市級醫療機構應當首先向所在市級衛生健康行政部門提出申請，市級衛生健康行政部門對本轄區申請單位進行初步遴選後，向省衛生健康委推薦。部屬、省駐穗醫藥院校附屬醫院及委直屬有關醫院可以直接向省衛生健康委提出申請。
（三）省衛生健康委組織競選答辯，並根據競選答辯情況，確定承擔質控中心工作的單位（以下簡稱質控中心掛靠單位）和質控中心負責人。
（四）首次成立或更換掛靠單位的省級質控中心設1年籌建期，籌建期滿驗收合格後正式確定。
市級以下質控中心的設定流程由本級衛生健康行政部門確定。
第十五條 省級質控中心掛靠單位應當具備下列基本條件：
（一）具備開展工作所需的辦公場所、設備、設施及專（兼）職人員，並保障開展質控工作所需的經費。
（二）申請臨床專業質控中心的原則上應當為三級甲等醫院，具備完善的醫療質量管理與控制體系和良好的質量管理成效。
（三）所申請的專業綜合實力較強，在全國或本省內具有明顯優勢和影響力，學科帶頭人在全國或本省內有較高學術地位和威望。
（四）三年內未發生嚴重違法違規和重大醫療質量安全事件。
（五）能夠承擔省衛生健康委交辦的質控工作任務。
市級以下質控中心掛靠單位的條件由本級衛生健康行政部門確定。
第十六條 申請作為質控中心掛靠單位的機構或組織應當向相應的衛生健康行政部門提交以下材料：
（一）本單位基本情況。
（二）本單位在醫療質量安全管理領域開展的工作和取得的成效。
（三）擬申請專業領域的人員結構、技術能力、學術地位和設備設施條件。
（四）擬推薦作為質控中心負責人的資質條件，擬為質控中心準備的專（兼）職人員數量、辦公場所、設備、設施和經費情況。
（五）擬申請專業領域的質控工作思路與計畫。
第十七條 答辯評審專家組由熟悉掌握國家、省醫療質量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業品德、專業知識和業務能力的臨床、管理等專業人員組成。
專家參加答辯評審專家組工作實行迴避制度和責任追究制度。
第三章 運行和監督管理
第十八條 各級衛生健康行政部門應當為本級質控中心開展工作提供必要的支持。醫療機構應當積極配合各級質控中心在轄區內依法依規開展質控工作。各級衛生健康行政部門、各醫療衛生機構應指定專人擔任質控工作聯絡員，負責與質控中心的溝通聯繫和本轄區、本單位的質控管理工作。
第十九條 質控中心掛靠單位應當為質控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設備、設施、人員和經費等。保障工作正常運作，並加強承擔質控中心任務相關單位相關專業的建設，培養專家人才，提高質控水平。質控中心成員所在單位負責對人員的日常管理。各級衛生健康行政部門需增加質控經費的投入，質控中心需按規定使用相關經費。
第二十條 質控中心應當根據實際情況建立工作例會、專家管理、經費管理、信息安全、考核評價等管理制度並組織實施。
第二十一條 省級質控中心設負責人1名，應當確定至少1名專（兼）職秘書負責日常工作。
第二十二條 質控中心負責人由掛靠單位推薦並報請本級衛生健康行政部門審定同意後確定；原則上由掛靠單位正式在職工作人員擔任，並符合下列條件：
（一）具有較好的職業品德和行業責任感，為人正直，秉公辦事，樂於奉獻。
（二）具有較強的業務能力，熱心醫療質量安全管理工作，熟悉、掌握有關法律、法規、規章和醫療質量安全管理專業知識。
（三）具有較強的組織協調能力，在本中心質控區域和本專業領域有較高學術地位和威望。
（四）具有良好的身體狀態和充裕的工作時間，能夠勝任質控中心負責人工作。
（五）兩年內未受到衛生健康行政部門行政處罰。
（六）衛生健康行政部門規定的其他條件。
第二十三條 質控中心負責人履職期間因故不能繼續履職的，由掛靠單位在1個月內重新推薦人選，並報請本級衛生健康行政部門審定同意後確定。
第二十四條 省級質控中心成立專家委員會，市、縣（區）級質控中心可以成立專家組，為本中心質控工作提供技術支撐並落實具體工作。
第二十五條 各質控中心專家委員會（組）設定應當符合實際工作需要和下列要求：
（一）每個質控中心只設立1個專家委員會。省級質控中心專家委員會委員數量不超過30名，其中本中心掛靠單位委員數量不超過4名。專家委員會委員組成應具有廣泛代表性，包括專業代表性和地域代表性，可包括市級醫療機構專家，每個地市的專家原則上不超過1名。
（二）專家委員會設1名主任委員，由質控中心負責人擔任；可以設定不超過5名副主任委員，其中至少4名由非本中心掛靠單位專家擔任。原則上不設名譽主任、顧問等榮譽職位。
（三）省級質控中心專家委員會名單由質控中心掛靠單位推薦，徵求所在地市衛生健康行政部門及其所在醫療機構意見。報省級衛生健康委審核同意後確定公布。
市級以下質控中心專家組具體設定辦法由本級衛生健康行政部門確定。
第二十六條 省級質控中心專家委員會任期為4年。委員任期內因故不能繼續履職的，不進行增補。
第二十七條 省級質控中心可以根據工作需要成立亞專業質控專家組，組長1人，副組長2-5人，成員5-10人。亞專業質控專家組設定安排應當報省衛生健康委審核同意後確定。
亞專業質控專家組組長應當同時為專家委員會委員。專家組名單由質控中心掛靠單位確定，報省衛生健康委備案。
第二十八條 各級質控中心應當定期召開本中心專家委員會（組）、亞專業質控專家組工作會議，討論本專業質控工作計畫、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務；定期召集本專業下一級質控中心負責人召開會議，部署質控工作安排，交流質控工作經驗。
第二十九條 各級質控中心應當制定本專業質控工作規劃和年度工作計畫並組織實施，按要求及時向本級衛生健康行政部門和上級本專業質控中心上報年度工作計畫和工作總結。工作計畫應當遵循可操作、易量化的原則制定，相關具體工作任務應當明確完成時限。省級質控中心每年12月底前向省衛生健康委報本年度工作總結及下年度工作計畫，包括制訂質控指標、標準、培訓、調研、督查計畫等。質控中心開展年度工作計畫之外的重要活動與安排應當提前向衛生健康行政部門報告。
計畫外的未報告的工作原則上不予開展。
第三十條 質控中心工作經費應當實行預算管理，嚴格按照預算計畫支出，專款專用。質控中心工作經費納入掛靠單位財務部門統一管理，嚴格執行掛靠單位財務管理要求。質控中心應當遵守相關財務規定，確保經費規範管理和使用。
第三十一條 省級質控中心開展督導檢查、質量評估的，應輕車就簡，不影響被檢查醫院的正常工作。質控中心開展檢查、質量評估指導和培訓等各項工作，應自覺維護衛生健康行政部門和自身形象，不得直接或間接從事商業活動，不得以質控中心的名義為企業推介產品。相關醫療機構應配合質控中心的督查工作。
第三十二條 督查或質量評估工作中，質控中心應對醫療機構進行科學、客觀、公正、專業的質量評價。對於醫療機構專業質控存在的問題，質控中心應保留客觀證據，指導、要求醫療機構改正。
省級質控中心應在督查或質量評估結束後1月內將質控報告報省衛生健康委和相應地市級衛生健康行政部門。
對於督查或質量評估不合格或存在嚴重質控問題的，省衛生健康委或相應地市級衛生健康行政部門向醫療機構出具整改通知。醫療機構應根據整改通知的要求，切實落實整改工作，並向省級質控中心，所轄市級衛生健康行政部門書面報告整改情況。質控中心負責對醫療機構整改落實情況進行追蹤複查。市級衛生健康行政部門將整改情況報省衛生健康委。質控報告由質控中心妥善保存。
第三十三條 質控中心應當積極利用信息化手段加強質控工作，各省級質控中心可以使用省衛生健康委申請數據資源開展質控工作，使用數據資源應當提交使用需求申請，並簽訂數據資源使用承諾書。
第三十四條 各質控中心要加強對質控報告和數據安全管理，落實數據資源安全責任制，掛靠單位主要負責人是數據資源安全管理工作第一責任人，要保障網路和數據安全。
第三十五條 質控中心應當在規定範圍內使用數據資源，圍繞質控工作開展分析研究，不得用於與質控工作無關的其他研究。應當嚴格控制數據資源獲取和使用許可權，未經省衛生健康委同意不得向第三方傳輸、公開、披露數據資源。使用醫療質量安全數據資源發表文章、著作等成果，應當註明數據來源，並使用質控中心作為第一單位。
第三十六條 省級質控中心以質控中心名義印製檔案的，按照省衛生健康委相關規定執行。市級以下質控中心以質控中心名義印製檔案的，按照本級衛生健康行政部門相關規定執行。以質控中心名義發文的，由掛靠單位代章。
第三十七條 省級質控中心每年至少開展1次質控培訓，培訓內容應包括本專業的質控標準、質控經驗、薄弱環節、改進措施等內容。培訓可採取視頻、現場培訓等多種形式。
第三十八條 質控中心應當嚴格按照以下規定開展工作，強化自我管理：
（一）未經本級衛生健康行政部門同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動。
（二）不得以質控中心名義委託或以合作形式違規變相委託其他單位和個人開展質控活動。
（三）不得以質控中心名義違規使用企業贊助的經費開展工作。
（四）不得以質控中心名義違規主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。不得以專家委員和質控中心工作人員名義違規舉辦和參加營利性活動，不得藉助質控工作違規謀取私利；
（五）不得違規刻制印章、違規以質控中心名義印製紅頭檔案。
（六）不得以質控中心名義違規頒發各類證書或者專家聘書。
（七）不得違規將醫療質量安全數據資源用於與質控工作無關的其他研究，或利用醫療質量安全數據資源進行營利性、違反法律法規的活動。
第三十九條 專家委員會（組）、亞專業專家組成員以及質控中心相關工作人員應當嚴格遵守法律法規和質控工作有關規定，不得以專家委員和質控中心工作人員名義違規舉辦和參加營利性活動，不得藉助質控工作違規謀取私利。
第四十條 質控中心接受同級衛生健康行政部門的管理和上級質控中心的專業指導。各級質控中心應當加強對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發現違規行為應當立即糾正並在職責範圍內按照有關規定處理。
第四十一條 各級衛生健康行政部門應當建立本級質控中心監督管理和動態調整機制，對質控中心實施動態管理和調整。
第四十二條 省衛生健康委對省級質控中心建立年度考核制度；考核結果分為優秀、良好、合格和不合格4個等次。
如省級質控中心發生以下情況之一的，年度考核定為不合格：
（一）國家有發布行業質控標準的情況下，未組織落實國家質控標準；國家暫未發布行業質控標準的情況下，未制訂行業質控標準；
（二）未按照質控工作計畫完成工作任務；
（三）無正當理由不參加年度考核；
（四）質控中心人負責人在工作中發生違規違紀，受到行政處罰；
（五）質控中心掛靠單位所在專業發生重大醫療質量安全事件；
（六）掛靠單位不能按規定支持質控中心工作或匹配的專項經費不能及時到位。
市級以下質控中心的考核工作由本級衛生健康行政部門統籌管理。
第四十三條 省衛生健康委根據年度考核結果，按照4年一個管理周期對省級質控中心掛靠單位進行動態管理：
（一）對符合下列條件之一的質控中心，掛靠單位不做調整：
1.管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次的；
2.管理周期內2次年度考核結果為優秀，且未出現不合格的。
（二）管理周期內發生2次年度考核不合格的，立即解除掛靠關係並重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。
（三）掛靠屆滿按照本規定重新遴選質控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。
第四十四條 質控中心出現本規定第三十四條規定相關情形且情節嚴重的，立即解除掛靠關係並重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內不得申請作為新成立其他專業質控中心的掛靠單位。
第四十五條 專家委員會（組）及亞專業專家組調整周期為4年。質控中心解除掛靠關係後，專家委員會（組）及亞專業專家組同時解散。掛靠單位連任的，原專家委員會（組）及亞專業專家組可繼續承擔質控工作。
第四十六條 省級質控中心負責人和專家委員會委員、成員在任期內如因工作調動、健康等原因不能承擔主任工作，可由質控中心掛靠單位重新推薦，報省衛生健康委。亞專業質控專家組成員調整由質控中心掛靠單位組織，報省衛生健康委備案。質控中心人員調整時，應保留有經驗的專家參與工作。
第四十七條 專家委員會（組）及亞專業專家組專家出現第三十五條規定相關情形且情節嚴重的，或長期不承擔質控中心安排的工作任務的，應當及時調出專家委員會（組）及亞專業專家組。
質控中心工作人員出現第三十五條規定相關情形且情節嚴重的，由掛靠單位依法依規予以處理。
第四十八條 質控工作相關資料由質控中心妥善保存，紙質資料須轉換成電子版進行保存。質控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質控工作相關紙質資料和電子版資料，並按照衛生健康行政部門規定的時限，將電子版資料副本以及質控管理網路、信息化平台、管理許可權和質控數據等一併轉交新掛靠單位，確保本專業質控工作有序、無縫銜接。
第四章 附 則
第四十九條 省級中醫類別質控中心的設定、考核、管理等工作由省中醫藥局根據本管理辦法的規定另行通知。
第五十條 市級以下衛生健康行政部門可以根據本規定和本轄區質控工作需要，制定轄區內質控中心管理辦法。
第五十一條 本辦法實施前已經設立的質控中心根據工作開展情況和實際需要，依照本辦法適時進行調整。
第五十二條 本規定由省衛生健康委負責解釋。
第五十三條 本辦法自印發之日起施行。有效期5年。
