《廣東省職工生育保險經辦規程》是為了規範統一廣東省職工生育保險業務經辦標準和管理服務工作，根據《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）、《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）、《廣東省職工生育保險規定》等法律法規及規章，制定的規程。
2024年5月，廣東省醫療保障局印發《廣東省職工生育保險經辦規程》，自2024年7月1日起實施。
基本介紹
- 中文名：廣東省職工生育保險經辦規程
- 頒布時間：2024年5月
- 實施時間：2024年7月
- 發布單位：廣東省醫療保障局
- 文號：粵醫保規〔2024〕5號
發布信息,內容全文,
發布信息
廣東省醫療保障局關於印發《廣東省職工生育保險經辦規程》的通知
粵醫保規〔2024〕5號
各地級以上市醫療保障局：
現將《廣東省職工生育保險經辦規程》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向省醫保局反映。
廣東省醫療保障局
2024年5月20日
內容全文
廣東省職工生育保險經辦規程
第一章 總 則
第一條 為規範統一我省職工生育保險業務經辦標準和管理服務工作，根據《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）、《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）、《廣東省職工生育保險規定》（2021年7月29日廣東省人民政府令第287號公布 根據2022年12月4日廣東省人民政府令第298號修訂）等法律法規及規章，制定本規程。
第二條 全省各級醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）經辦生育保險業務適用本規程。
經辦機構提供生育保險服務，負責生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等工作，並免費向用人單位和個人提供查詢核對醫療保險繳費和享受生育保險待遇記錄、生育保險諮詢等相關服務。
第三條 省醫療保障部門負責制定全省統一的生育保險經辦規程，省級經辦機構指導各級經辦機構開展生育保險業務經辦。
各地級以上市經辦機構負責本統籌區職工生育保險經辦業務，按照“誰辦理、誰負責”的原則，對在國家醫療保障信息平台所經辦業務的合法性、真實性、準確性、完整性負責。
第四條 本規程涉及需要用人單位或參保人及其未就業配偶提供的證照材料，可通過政府部門內部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求用人單位或參保人提供。
第五條 職工生育保險征繳管理按國家和省有關規定執行。
第二章 參保繳費
第六條 生育保險費和職工基本醫療保險費合併征繳，經辦機構採集稅務部門提供的生育保險繳費登記信息，為用人單位和職工辦理職工生育保險參保登記。
領取失業保險金期間的失業人員（以下簡稱失業人員），在其職工基本醫療保險參保地同步參加生育保險。
第七條 經辦機構採集稅務部門提供的用人單位繳費基數調整、人員增減變動和基本信息變更申報明細信息，為用人單位和職工辦理信息變更記錄。
第三章 待遇管理
第八條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。其中生育醫療費用包括生育的醫療費用、計畫生育的醫療費用，及法律、法規規定的其他項目費用。
第九條 用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇；職工未就業配偶按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業配偶自次月起停止享受相應的待遇。
失業人員享受待遇參照上述規定執行。
參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫療費用待遇的起止時間與職工基本醫療保險待遇的時間一致。
因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工、享受職工基本醫療保險待遇的退休人員按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。
第四章 就醫管理和服務
第十條 各統籌地區經辦機構應當與符合規定的醫療機構簽訂定點醫療服務協定，並向社會公布提供生育或者計畫生育服務的定點醫療機構名單。
第十一條 參保人應當按照參保地規定，在提供生育服務的定點醫療機構中選定產前檢查的定點醫療機構。選擇定點時可在選定的醫療機構或經辦機構視窗現場辦理生育保險定點，也可通過線上渠道辦理選定產前檢查醫療機構。
參保人因醫療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產前檢查醫療機構的，應當持變更事由的相關憑證向統籌地區經辦機構申請辦理變更手續。有條件的地區可在定點醫療機構申請變更。
第十二條 定點醫療機構應當執行實名就醫管理規定，核驗參保人醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡。實時上傳就診、購藥、結算等信息。
第十三條 參保人在分娩、終止妊娠或施行計畫生育手術住院期間因診治妊娠合併症、併發症需要，可以按照規定轉至省內其他醫療保障定點醫療機構就醫，所需醫療費用由經辦機構與醫療機構按照規定結算。
第十四條 參保人按規定在省內已開通省內異地就醫生育醫療費用直接結算服務的醫療保障定點醫療機構就醫，其發生的生育醫療費用可以按規定直接結算。
跨省異地就醫生育醫療費用直接結算工作按照國家規定執行。
第五章 生育保險待遇支付
第十五條 參保人憑醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡按規定在統籌區內提供生育或者計畫生育服務的定點醫療機構就醫，結算時根據定點醫療機構提供的票據，結清應由個人承擔的費用，屬於醫保基金支付的生育醫療費用由經辦機構與定點醫療機構按規定直接結算。
第十六條 參保人的生育醫療費用不能直接結算的，可在其分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向發生分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術時的參保地經辦機構申請辦理生育醫療費用零星報銷。
第十七條 職工未就業配偶生育或者施行計畫生育手術的，其生育醫療費用支付辦法由地級以上市規定。
第十八條 用人單位已經墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向發生分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術時的參保地經辦機構申請撥付生育津貼。
鼓勵有條件的地區通過定點醫療機構上傳生育和計畫生育醫療的信息，自動生成生育津貼應付天數。
各地規定由金融機構直接發放生育津貼的，按照其規定執行。
參保人享受的生育津貼超過30天的，原則上按月發放，享受生育津貼期間按規定連續參保。產假或休假結束後向經辦機構申請撥付生育津貼的，可一次性撥付。
第十九條 職工按照規定享受產假或者計畫生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產假或者計畫生育手術休假結束後3年內，直接向發生分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術時的參保地經辦機構申請撥付生育津貼。
第二十條 經辦機構受理生育醫療費用手工（零星）報銷申請後，經審核，符合支付條件的，經辦機構應當在受理申請之日起10個工作日內撥付生育醫療費用。
經辦機構受理生育津貼申請後，經審核，符合支付條件的，經辦機構應當在受理申請之日起10個工作日內撥付生育津貼。
第二十一條 經辦機構按照女職工生育、終止妊娠享受產假天數及職工計畫生育手術享受休假天數有關規定，核定其可享受的生育津貼待遇。核定計算辦法如下：
生育津貼=職工生育或者施行計畫生育手術時用人單位上年度職工月平均工資÷30×規定的假期天數。
失業人員生育津貼=失業人員生育或者施行計畫生育手術時參保地上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資÷30×規定的假期天數。
用人單位上年度職工月平均工資=本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和÷其各月參保職工數之和。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數計算。
同時存在兩種以上計畫生育手術情形，或者同時存在生育和計畫生育手術情形的，合併計算享受生育津貼的假期天數。
第六章 經辦管理
第二十二條 經辦機構與符合規定的醫療機構簽訂的定點醫療服務協定內容包括生育醫療費用申報、審核、結算、撥付及爭議處理等內容。根據生育保險管理需要，經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協定簽訂、協定履行、協定變更和解除等管理流程，強化定點醫療機構履約責任。
第二十三條 經辦機構應當加強定點醫療機構費用審核和結算支付管理，對定點醫療機構申報的費用建立規範的初審、複審兩級審核制度；重點核實各定點醫療機構上報的結算數據，確定應結算的費用總額後按規定予以支付。
第二十四條 生育保險會計核算採用收付實現制，會計記賬採用借貸記賬法，會計期間採用公曆制起訖日期。經辦機構應當按照國家統一的會計制度對職工（生育）保險基金進行會計核算、對賬。
第二十五條 在“統籌基金”明細科目下設定“生育醫療費用支出”“生育津貼支出”等科目。按規定支付生育保險待遇時，按照實際支付的金額，借記本科目，貸記“支出戶存款”科目。
第二十六條 經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智慧型審核、實時監控、現場檢查、定期和不定期核查等方式及時審核醫療費用，經審查核實違規的醫保費用，經辦機構不予支付。
第二十七條 經辦機構應按照《中華人民共和國檔案法》（中華人民共和國主席令第47號）、《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（人力資源和社會保障部令第3號）等法律法規及規章規定，建立健全業務檔案管理工作制度，確保應歸檔保存的業務資料真實、完整、準確。
第二十八條 經辦機構應當定期通過政府網站等渠道向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫療保險基金的收入、支出、結餘和收益情況，接受社會監督。
經辦機構對於參保人、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，應記錄在案，按照規定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息共享平台，並通過新聞媒體或者本單位入口網站予以公布。
第二十九條 經辦機構應當對參保人享受生育保險待遇情況進行核查，發現有違法情形的，應當及時移送醫療保障行政部門依法處理。
經辦機構及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法違規行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）等法律法規的規定處理。
第七章 附 則
第三十條 境外人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家有關規定執行。
第三十一條 本規程所涉及生育保險經辦政務服務按照《全省醫療保障經辦政務服務事項清單》要求執行，並對照清單要求動態調整。
第三十二條 本規程由省醫療保障局負責解釋。本規程中所涉及相關規程如有變更或國家和省出台新規定的，從其規定。
第三十三條 本規程自2024年7月1日起實施，有效期3年，《廣東省職工生育保險經辦規程（試行）》（粵醫保規〔2022〕4號）同時廢止。
