常規機械通氣

基本介紹

• 中文名：常規機械通氣
• 別名：機械通氣
• 適應症：中樞神經系統疾病
• 生理學指標：當患者的呼吸生理指標超標

概述

機械通氣具有以下的功能，包括：①維持適當的肺泡通氣量；②改善氣體交換效能；③降低呼吸作功。

操作名稱

常規機械通氣

別名

機械通氣

適應證

機械通氣的適應證十分廣泛，並有逐漸擴大的趨勢，目前認為應考慮進行機械通氣的適應證見表1。

表1 機械通氣的適應症

中樞神經系統疾病 中樞神經系統的感染、出血、外傷或水腫等引起通氣量降低，鎮痛劑或安眠劑中毒，特發性中樞性肺泡通氣不足 神經肌肉疾病 骨骼肌肉疾病 胸部外傷，肌營養不良，皮肌炎，嚴重營養不了 肺部疾病 急性呼吸窘迫綜合徵，重症哮喘，慢性阻塞性肺病，瀰漫性間質纖維化、重症肺炎、肺心病急性加重期 圍手術期 各種外科手術的常規麻醉和術後管理，腦、心、胸及腹部手術，心肺功能受損者進行手術時

對於表1中所列的一系列適應證，並非全部均需進行機械通氣，而是在其發展到一定程度時，方考慮進行機械通氣。判斷是否進行機械通氣，有生理學指標和臨床指征兩方面的標準。

機械通氣的生理學指標

表2列出成人的呼吸生理學指標，一般認為，當患者的呼吸生理指標達到表中的任何一項時，即應開始進行機械通氣。

Yang等對100例患者進行機械通氣8.2d±1.1d，研究對撤機有價值的指標，發現VE≤15L/min，呼吸頻率≤38次/min，VT≥325ml或≥4ml/kg，PImax≥－1.471Pa（－15cmH2O），動態順應性≥22ml/cmH2O，靜態順應性≥33ml/cmH2O，PaO2/PAO2≥0.35，呼吸頻率與潮氣量比值（F/VT）≤105次/L，動態順應性與呼吸頻率比值（CROP）{CROP=[Cdyn×PImax×（PaO2/PAO2）]/呼吸頻率，Cdyn為動態順應性}≥13ml/min時撤機易獲得成功，上述指標以F/VT的準確性最好，其次為CROP。但對機械通氣超過8天的病例，這些指標的準確性明顯降低。Specht等提出的撤機指標為：

①血pH為7.30～7.55，PaO2>8kPa（60mmHg），FiO2≤0.45。

②下列參數有兩項或兩項以上：A.VT>5ml/kg；B.肺活量>10ml/kg；C.吸氣峰壓>－1.96kPa（－20cmH2O）；D.每分鐘機械通氣量<12L。

關於撤離機械通氣國內尚無統一標準，但多數學者則認為，經床旁呼吸功能測定，如具備下列生理特徵，可考慮撤離機械通氣，見表4。

表中第1～5項反映患者的通氣能力。最大吸氣負壓代表患者呼吸肌力的大小，當其>1.96kPa，說明患者已有有效咳嗽排痰能力；肺活量如>10～15ml/kg，提示撤機後發生肺不張的機會較小；FEV1>10ml/kg，提示氣道阻塞情況不重，撤機較易成功。第6～9項反映氧合能力。PO2A-a反映肺泡氣體中氧氣彌散入血的能力；QS/QT反映肺內分流，一般認為Qs/QT>20%，則撤機很難成功；VD/VT反映肺內通氣與血流分布情況。

機械通氣撤離的技術

具備撤離機械通氣的客觀指標後，將面臨如何進行撤離機械通氣。在撤離機械通氣前，應做好充分的準備，包括解除患者的依賴心理、維持電解質和酸鹼平衡、維持正常的氧運輸能力和適當補充營養。目前多數學者主張利用病人的自主呼吸，輔以不同形式的通氣方式進行逐步撤離。臨床上常用的機械通氣撤離技術有4種：經T型管自主呼吸法、CPAP通氣模式、SIMV通氣模式和PSV通氣模式。它們的優缺點見表5。

對病情較輕，機械通氣時間較短的患者，可先試驗性停機1h左右，觀察低流量吸氧或呼吸空氣時的血氣變化，如無明顯異常則可撤機。對接受機械通氣時間較長的患者，開始停機時間不宜過長，開始每次10～20min，日間進行，逐漸增加停機時間與次數，當無異常情況時，則可夜間停機。此外，亦可用SIMV或PSV通氣模式作為撤機時的過渡。SIMV是先採用每分鐘10次以上的機械通氣次數，隨著患者呼吸功能的恢復逐漸減少機械通氣次數，直至最後停機。PSV則於撤機早期應予較高壓力，如1.96kPa左右，隨病情好轉逐漸減少至零。

Specht等比較了PSV和T型管自主呼吸對長期機械通氣病人撤離呼吸機成功率的影響，發現兩者無明顯差別。Cruz等將50例接受機械通氣的ARDS患者平均分為兩組，分別採用CPAP和IMV通氣模式進行撤離機械通氣的研究，CPAP組在IMV達到10次/min後，給予CPAP 2cmH2O 2h～3h，然後拔管；而IMV組則在2h～3h內，將通氣頻率由10次/min降至4次/min，然後拔管。結果兩組中均有3例因呼吸性酸中毒而不能拔管，IMV組有4例，CPAP組有6例因肺不張和呼吸性酸中毒而需再次插管。上述研究結果說明，以上撤離技術的成功率無明顯差別，可根據具體情況選擇使用。

機械通氣撤離是否成功，許多學者以拔管後病人能否維持自主呼吸達24h以上作為判別標準。Specht等將其補充歸納為以下幾點：①PaCO2增加≤1.33kPa（10mmHg），同時不超過插管前的基礎值；②PaO2降低≤2.67kPa（20mmHg）；③pH>7.30；④病人無需機械通氣時間達24h以上。

注意事項

1.注意防止撤機失敗

機械通氣撤離後，患者的自主呼吸不能維持24h以上者屬於撤離失敗，應注意防止機械通氣撤離的失敗。如在撤離後，患者呼吸節律不規則、呼吸頻率加快或伴有心動過速及多汗時，應考慮為撤離失敗。

引起機械通氣撤離失敗的原因有：①患者的原發病尚未得到有效治療；②患者存在呼吸肌疲勞、胸壁功能紊亂、循環功能不全、營養不良及全身衰竭等；③氣管導管位置不當或管口過小、或因分泌物阻塞等導致阻力增加；④患者對機械通氣產生依賴。

大約10%的病人需長時間的機械通氣。許多引起呼吸機依賴的因素包括血流動力學紊亂、肺部疾病、心理依賴等。然而，多數病人是因為其通氣能力不能達到滿足機體所需的每分鐘通氣量所致。

影響通氣的因素較多，見表6。臨床應予以注意。

2.防治各種併發症

機械通氣併發症原因很多，如低氧血症可導致心律紊亂，有些源於患者肺功能不全，有些是由於治療引起，治療中使用的藥物引起，應注意防治。

（1）原有疾病惡化：許多患者尚有呼吸系統以外的問題需要注意和及時處理，如有心臟疾病、肝腎疾病、神經肌肉疾病、消化系潰瘍等等。同時，在重症臨護的應激壓力和機械通氣下，任何原有的疾病都有可能惡化。

（2）肺栓塞：呼吸支持病人往往臥床不起，由於不活動，肢端靜脈血流受阻，容易引起血栓形成肺栓肺栓塞。

肺栓塞常見，臨床處理棘手，被動肢體運動和彈力阻血法是預防靜脈血栓形形形成的方法。

（3）體液過量：補充液體需防止體液過量的危險，尤其是當病人有心臟衰竭和肺損害，這類病人往往進行血管置管，供採取動脈血、測CVP、PAWP，這也是一種危險因素，應引起重視。

（4）呼吸機故障：密切觀察了解掌握病人可能發生問題，警覺呼吸支持者發生意外。做好機器日常維護，保持呼吸機正常工作狀態，機器急性失靈常見原因是操作不當，如聲光報警表示壓力超過了設定值，可認為是呼吸機失靈，通常原因是分泌物積聚，合理的操作是吸痰。避免人為故障，不僅在於加強訓練同時需要有判斷能力。

（5）感染：預防各種原因引起的醫院內感染。

（6）插管位置下滑：另一類呼吸機治療的併發症與氣管插管和切開有關。置管以後不小心固定，可以向下滑，下滑可進入一側主支氣管而阻塞另一側，必須監聽肺部，必要時X片可顯示肺不張，插管後要聽診，或者在病人突發呼吸困難或呼吸頻率改變後要及時聽診。如病人突然的對抗呼吸機，常示插管位置可能發生下滑，體檢發現一側呼吸音消失，叩診實音。只要及時稍拔出一點插管位置，肺即可復張而可避免X攝片。

（7）心律失常：也是呼吸機的常見併發症之一，原因如患者有低氧血症、低鉀血症、急性鹼中毒降低血清鉀濃度，導致高碳酸血症，或過度通氣造成一時性鹼中毒；發熱可以刺激心律失常，洋地黃的使用。研究表明，洋地黃的存在使得低氧血症而致的心律失常更易發生，所以現在的傾向是除非有左心衰竭，洋地黃對低氧血症的病人心律失常的損害會增加。

（8）氣胸：氣胸常見且難以察覺，應注意預防。

（9）消化道出血 25%～30%的治療者伴有，應激性潰瘍是常見的原因，這種潰瘍大多是淺表、多發性的，即使沒有應激，COPD病人發生消化道潰瘍的機會也高於正常人，另外胃、十二指腸潰瘍的發生是由於套用了腎上腺皮質激素，許多病人在入院前後套用激素，這些病人也可發生胃擴張和麻痹性腸梗性腸梗阻，呼吸機病人常吞下大量空氣，在某些特殊情況下發生胃破裂，這可以插鼻胃管進行進性預防。許多原因可致胃腸出血，血量計監測可警告有無慢性、隱性出血。

（10）藥物所致的併發症

（11）防止發生氧氣中毒 必須合理使用氧氣，若損害肺，氧中毒可致ARDS，此類中毒的關鍵是吸入氣的氧分分壓過高，所以，應僅輸送病人所需的氧濃度和只在需要用氧時供給氧是預防氧中毒的關鍵。

對於呼吸衰竭病人要設法保持最佳通氣/血流,更好地處理機械通氣。人工通氣後過快地降低PaCO2，病人可出現痙攣，所以應緩慢的降低PaCO2，嚴重的鹼中毒是其正壓通氣對通氣/血流在不同肺區的影響，血流去某一肺區部分地是依賴於肺泡的壓力，如正壓是加在直立位的肺區，此區的血流將明顯減少，死腔通氣增加。

插管後聽診肺部避免送氣壓力過高，及時處理已產生的併發症，準備好胸腔引流管，及時處理氣胸，總之作好詳盡的準備工作，防治併發症。