呼吸機的發展突飛猛進。實踐證明，呼吸機的合理使用，不僅為重危重病人提供了一種不可缺的生命支持治療手段，而且進一步促進了危重病急救醫學事業的發展。隨著科學技術的進步，尤其是微電腦和微型感測器技術在呼吸機中的套用，展示了更多的生理監測指標，隨著對呼吸生理的認識逐步深入，尤其是對急性呼吸窘迫綜合症，新的理論和新的通氣策略不斷湧現，因此向臨床醫務工作者提出了新的挑戰，如何正確掌握和操作呼吸機是每一個危重病醫學工作者面臨的重要課題。
bipap呼吸機是一種體積小，適合無創正壓通氣（nppv）的呼吸機。它使用簡便安全，操作靈活，療效可靠。隨著醫療水平的不斷提高進步，特別是防治“非典”以後，bipap呼吸機開始大規模進入基層醫院。現將bipap呼吸機的臨床套用做如下綜述，以提高bipap呼吸機的使用率，救治呼吸困難的患者，輔助患者更好地呼吸。
基本介紹
- 中文名：bipap呼吸機
- 概述：bipap呼吸機是一種體積
- 作用原理：bipap呼吸機套用的理論基礎
- 治療特點：嚴重急性呼吸綜合徵（sars）
作用原理,治療特點,禁忌症,操作要點,
作用原理
bipap呼吸機套用的理論基礎是胸肺組織的壓力-容積（p-v）曲線。p-v曲線分成陡直段和高位平坦段。在陡直段，壓力和容積的變化成線性關係，較小的壓力變化即能引起較大的容積變化；反之在高位平坦段，較大的壓力變化只能引起較小的容積變化。因此，bipap呼吸機的氣道壓力選擇在p-v曲線的陡直段，用較小的氣道支持壓力帶來較大的通氣量的變化。bipap呼吸機（偉康產品）通過鼻面罩採用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣，它採用渦輪供氣方式，可產生較有創呼吸機大得多的持續氣流（40~50l/min），用以補償漏氣，維持預設壓力水平，可以保證使用鼻面罩不會因漏氣影響治療效果，具有優異的人機同步性能。允許自主呼吸在兩個壓力水平上發生，提高了人機配合的程度，避免人機對抗。吸氣時提供一個較高的吸氣壓（ipap），可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利於呼吸肌的休息，呼氣時機器自動轉換至一個較低的呼氣壓（epap）相當於呼氣末正壓（peep），可對抗內源性呼氣末正壓，起到機械性支氣管擴張作用，防止細支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例，提高pao2，使肺泡內co2有效排出，從而達到提高pao2、降低paco2的目的。
治療特點
嚴重急性呼吸綜合徵（sars） sars主要病理特徵是瀰漫性肺泡損傷和炎症細胞浸潤。早期特徵是肺水腫、透明膜形成，部分病例出現纖維增生、肺纖維化甚至硬化。易出現低氧血症，治療可持續使用bipap呼吸機通氣至病情緩解，如低氧血症不能緩解，及時進行有創機械通氣治療。在施行bipap時必須注意兩方面的問題：一是治療的有效性，二是醫務人員的安全性。因bipap有漏氣效應易致氣溶膠彌散，一定要注意醫務人員的防護。
阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（osahs） bipap呼吸機是治療osahs的重要手段，特別適合老年人伴有心肺血管疾患，如合併慢性阻塞性肺疾病，它既保證上呼吸道開放，又符合呼吸生理過程，增加了治療依從性。患者接受培訓後，可以在家治療，每晚佩戴，療效顯著。 慢性阻塞性肺疾病（COPD） COPD早期病變局限於細小氣道，閉合容積增大，肺順應性減低。病變侵入大氣道，肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。隨著病情發展，殘氣量和殘氣量占肺總量的百分比增加，肺泡和毛細血管大量喪失，通氣和血流比例失調，換氣功能發生障礙。肺通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳瀦留，發生低氧血症和高碳酸血症，最終出現呼吸衰竭。bipap呼吸機可套用COPD並呼吸衰竭的早期，控制呼吸衰竭，減少氣管插管或氣管切開的需要，從而避免有創通氣帶來的各種嚴重併發症。bipap明顯增加肺泡通氣量，防治呼吸肌疲勞，顯著降低急性發作期COPD患者吸氣肌肉做功。肺泡通氣量（va）與二氧化碳分壓（paco2）的關係曲線呈反拋物線型，當paco2>80mmhg,兩者呈陡直的線性關係,va輕微增高,paco2迅速降低。當paco2<60mmhg,va與paco2的關係曲線較平坦，va適當增加，paco2改善有限，在此區間，不要過度追求paco2的降低而增加氣道壓力，隨著呼吸肌疲勞恢復，paco2將下降。徐思成等研究44例COPD引起的呼吸衰竭，使用無創正壓通氣（nppv）後，ph值升高，paco2下降，hr變慢。bipap用於治療COPD呼吸衰竭，目前被推薦為一線方法，療效肯定。
正確的使用bipap呼吸機
正確的使用bipap呼吸機支氣管哮喘 支氣管哮喘的早期，支氣管痙攣是可逆的，各級支氣管很少有器質改變。隨著疾病的發展，氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，分泌物增多，平滑肌肌層肥厚，內源性呼吸末正壓（peepi）高，用peep不能使支氣管擴張，反而使肺泡壓力升高，患者難以接受，故急性重症支氣管哮喘應及早建立人工氣道。曾有學者將無創正壓通氣（nppv）技術套用於急性重症支氣管哮喘的治療，取得了一定臨床療效。詹慶元總結12例急性重症支氣管哮喘經面罩行nppv,早期套用可在一定程度上改善患者的通氣功能和氧合狀況，其中只有1例短期使用nppv失敗後改為有創通氣，其餘的使用nppv後呼吸頻率、ph值、paco2明顯改善。筆者認為bipap治療重症支氣管哮喘療效不可靠，不能作為常規套用。因為bipap呼吸機不能像有創通氣保證氣道的通暢，有時還存在人機不同步現象，不能有效排除氣道分泌物。對重度哮喘早期使用bipap呼吸機，可提高va,減少呼吸功，使用過程密切觀察患者病情變化，無效時應及時進行有創通氣。
急性肺損傷（ali）和急性呼吸窘迫綜合徵（ards） ards是ali發展而來，ali是早期階段，ards是晚期階段。由於肺內或肺外嚴重疾病引起肺毛細血管炎症損傷，繼發急性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。早期輕症患者可用bipap呼吸機。非感染性因素誘發的ards，如手術、骨折，短時通氣後迅速改善低氧，並能較快脫機，首選bipap呼吸機通氣。感染性因素誘發者，病情重，應及早建立人工氣道。
心源性肺水腫 bipap呼吸機通氣不僅能改善氣體交換，通過左心室後負荷下降也能直接改善心功能。心功能不全時，胸腔負壓顯著上升。雙水平氣道正壓通氣使胸腔負壓下降，左心室跨壁壓、後負荷相應下降。心源性肺水腫患者神志清楚，自主呼吸強，需通氣的時間短，bipap呼吸機通氣治療的效果好。
機械通氣的撤離 bipap呼吸機可套用於撤機病人，即序貫機械通氣。研究表明，對於2h t管自主呼吸試驗失敗的病人，拔管後行無創正壓通氣較繼續行有創正壓通氣能提高撤機成功率，減少機械通氣時間，縮短icu住院天數，提高生存率。有學者建議利用“肺部感染控制窗”作為有創至無創的切換標準。對於氣管切開病人，需將氣切導管氣囊完全排氣，封閉氣切導管口，然後再行無創正壓通氣，如有需要可以更換較小口徑的氣切導管以減少氣道阻力。
禁忌症
原則上對呼吸道施加正壓會使病情加重的病人均為禁忌。
1、巨大肺大泡；
2、高壓氣胸及縱膈氣腫未行引流者；
3、大咯血；
4、急性心肌梗塞；
5、活動性肺結核；
操作要點
檢查呼吸機和連線管路 注意是否正常運轉，更換濾網。bipap呼吸機的管道是單管，單管指只有一根進氣管道，呼出氣體從接近面罩的呼氣孔或呼氣閥中排出（如vision）,通過epap或持續氣道正壓通氣（cpap）的持續氣流幫助呼出氣排出。當epap或cpap設定過低時（<3~5 cmh2o）可能會導致呼出氣體排空不完全而引起co2重複呼吸。套用於面罩無創正壓通氣時都存在面罩腔增加通氣死腔問題。
bipap呼吸機操作方法
bipap呼吸機操作方法調整呼吸機參數 初始通氣，應選擇s或s/t模式，ipap 6~8 cmh2o,epap 4cmh2o,使ipap-epap>4cmh2o,否則應改為cpap模式。逐漸增加ipap。增加epap,則需ipap同步增加，以保持通氣壓力的穩定。
連線氧氣及氧流量的調節 將氧流量調整到5l/min左右，並與面罩接頭相接。使患者的sao2或pao2達90%或60mmhg以上，否則調高氧流量。隨著氧流量的不斷升高，面罩內氧濃度也不斷升高。若面罩密閉，其變化規律為：以2、4、6、8、10l/min的氧流量供氧時，面罩內對應的氧濃度分別為27%、34%、41%、50%、54%。可以簡記為4l/min氧流量對應氧濃度為35%左右，6l/min氧流量對應氧濃度為40%左右。
連線呼吸機 將管路與面罩連線。
固定面罩 將面罩與患者面部密切接觸，避免漏氣，使患者感覺舒適。
指導患者呼吸 指導患者用腹式呼吸。在無創通氣治療前必須向患者和家屬詳細解釋使用的目的、意義和使用的注意事項，講解面罩基本結構和取戴方法，要訓練患者配合呼吸機先做縮唇呼氣，隨後閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛鍊。讓患者了解治療目的，增強其自尊心和戰勝疾病的信心，取得患者的積極配合，消除患者的恐懼感。這樣有利於提高bipap治療的效果。告訴患者在需要咳痰、飲水或進食時，可以配合取下面罩，允許間歇休息。
通氣時間 通氣時間應儘可能長，待患者病情緩解可逐漸縮短通氣時間，降低通氣壓力，直至脫機。
必須注意該機無監測反饋系統，長期套用者應定期做血氣分析。bipap呼吸機套用的靈活性和有效性為內科醫生，甚至為患者家庭治療提供了一種直接選擇，但注意掌握其套用的適應證，了解呼吸衰竭的病理生理，在運用過程中動態觀察，才是用好bipap呼吸機的關鍵。
