病因
1.肺泡-毛細血管通透性增加。
2.容量負荷增加。
3.血漿膠體滲透壓降低。
4.左心功能不全。
5.氧自由基,黏附分子和細胞因子的影響。
6.呼吸肌功能障礙。
臨床表現
1.呼吸困難
尿毒症肺炎臨床最主要的症狀是呼吸困難,但能平臥。病情嚴重時,氣促明顯,呈深大呼吸。如病情進一步發展至肺間質纖維化,則可出現明顯的漸進性呼吸困難,發紺加重。部分患者無呼吸道症狀,多數患者體檢肺部可聞及濕性囉音,少數患者也可聞及乾囉音,約半數患者伴有胸膜炎的症狀和體徵。
2.咳嗽
痰量較少,多為黏痰。中小量咯血為尿毒症肺炎的重要症狀,可作為有些患者的首發症狀,但咯血量少,常常只是痰中帶血。合併感染時,出現大量黃膿痰。
3.發熱
體溫在38℃左右,多為肺或其他部位並發感染。
4.尿毒症症狀
檢查
1.胸部X線檢查
X線胸片顯示與感染不相符。典型表現為雙下肺X線片顯示廣泛的小片狀或大片狀滲出性陰影,並可在短期內迅速變化。按病情發展的不同階段可分為4期:①肺淤血期或肺靜脈高壓期主要表現為肺紋理增多,雙肺門影增大、模糊,中下肺葉呈毛玻璃樣改變;②肺間質水腫期肺門周圍支氣管和血管斷面外徑增粗,邊緣模糊,稱為“袖口征”,可合併有胸膜下水腫;③肺泡性水腫期胸片可出現大片或小片狀、密度較低、均勻且邊緣模糊的陰影,右肺較左肺明顯,最典型的表現為碟形或蝙蝠翼狀改變,但較少見;④肺間質纖維化期X線表現為肺葉內多數條索狀及網狀結節陰影。其他:可有單側或雙側胸腔積液、心包積液、胸膜增厚及心臟擴大等徵象。其中肺淤血期和間質肺水腫期較多見。
2.血液檢查
白細胞總數及中性粒細胞計數比值不增高。
3.動脈血氣分析
血氣分析結果呈代謝性酸中毒。、低氧血症。早、中期PaCO2下降或正常,當PaCO2明顯升高時,提示病情危重。
4.肺功能檢測
肺活量和用力呼氣肺活量及1s用力呼氣容量均低於正常預計值。尿毒症患者肺通氣功能,彌散功能和大小氣道通氣功能均有下降,表現為用力呼氣一秒率(FEV1%)、50%和25%肺活量最大呼氣流量(V25、V50)均下降,一氧化碳彌散量下降。
診斷
尿毒症肺炎的診斷依據:
1.有嚴重的腎臟病,檢測腎功能符合尿毒症標準。
2.少尿、無尿、水鈉攝入過多或透析超濾不充分。
3.呼吸困難,但能平臥。
4.X線胸片顯示為雙下肺廣泛的小片狀或大片狀滲出性陰影,並可在短期內迅速變化。
5.血液檢查白細胞總數及中性粒細胞計數比值不增高,痰培養無病原菌,X線胸片表現與感染不相符。
6.動脈血氣分析結果為低氧血症和代謝性酸中毒。
7.肺功能檢測彌散功能下降出現最早且一直存在,限制性通氣改變占51%以上。
8.抗感染效果不明顯,血液透析療效明顯。
治療
1.血液透析
血液透析療效明顯。可除去多餘的水分和尿毒素,是目前臨床最基本、最重要的治療手段。透析後通氣功能的恢復早於彌散功能的恢復,尤其是小氣道通氣功能恢復快,這可能與小氣道水腫易緩解而肺泡水腫消退較慢有關。
2.腹膜透析
在嚴格控制腹透液量和腹內壓情況下,透析3個月,肺功能會有明顯改善。
但尿毒症患者,應少用這種透析方式,因為腹透液植入>3L時,使膈肌抬高,造成肺下葉塌陷、肺不張、肺炎、胸腔積液等肺部併發症,直接影響肺功能,特別是彌散功能下降最明顯。
3.腎移植
腎移植現已成為治療尿毒症的重要手段。
4.其他治療
(1)防治肺部感染口服或靜脈注射一些抗病毒、抗菌藥物。
(2)加強營養和防治貧血低蛋白、低磷飲食,補充足夠的必需胺基酸和維生素類。必要是採用胺基酸療法。按常規量供給維生素B族、維生素C,維生素B6,需加大量供給。必要時予以輸血。
(3)減輕心臟負荷,改善肺水腫①限制水、鈉的攝入;②利尿劑套用:可用呋塞米,療效不理想時再增加;③強心劑套用,應選用半衰期短的洋地黃毒苷和地高辛,一定注意洋地黃的毒性反應;④血管緊張素套用酚妥拉明(苄胺唑啉)、硝普鈉、硝酸酯類。⑤其他藥物:氨茶鹼等,改善肺水腫。
(4)對症治療①止咳藥如右美沙芬片、右美沙芬糖漿、咳嗪片、白葡菌止咳片等;②化痰藥適用痰稠不易咳出者,可選用氨溴索(沐舒坦)、二醯半胱氨酸等;③其他根據呼吸困難情況予以吸氧。