小兒言語和語言障礙

語言是學習、社會交往、個性發育中一個重要的能力。從廣義上來說，兒童言語和語言障礙(language disorder)又稱溝通障礙，並影響日後的閱讀和書寫。因此，早期發現、早期診斷和及時的治療尤為重要。我國近年來已開展了兒童言語和語言障礙的臨床診治。

症狀體徵

1.構音異常  即說話不清晰，有的小兒是個別發音的錯誤，有的則是很多的錯誤，以致他人聽不懂。常見的構音異常有以下幾種：

(1)舌根音化：即以舌根音如g、k、h代替大多數語音，例如把“耳朵”說成“耳郭”、“草莓”說成“考莓”、“頭髮太長”說成“頭髮蓋扛”。這些兒童常常用舌根磨擦音代替舌前位的發音。

(2)舌前音化：即以舌前音d、t代替某些語音，例如“烏龜”說成“烏堆”、“公園”說成“東園”、“褲子”說成“兔子”。

(3)不送氣音化：漢語中有許多音如p、t、k、c、s等是送氣音。當兒童把送氣音用不送氣的音作替代，即為錯誤。如“婆婆”說成“跛跛”、“泡泡”說成“抱抱”，說明兒童氣流與語音協調的問題。

(4)省略音化：即省略語音的某些部分。例如：“飛機”省略輔音“飛”後變“飛一”；或把複韻母ao、ie、iu、ang等省略或簡單化，如把“蚊子”說成“無子”、“汪汪”說成“娃娃”。

2.嗓音問題  嗓音問題可以是功能性的，也可以是器質性的，表現為音調、響度、音質共鳴的異常。這些異常可以單獨存在，但常同時存在言語或語言的問題，從而形成複合的溝通障礙。

最常見的音質問題是聲音嘶啞，持久的或進行性的聲音嘶啞，特別是伴有喘鳴或可聽得見的呼吸音，需要進一步用纖維鏡檢查，以發現咽乳頭狀瘤、先天性聲門蹼、或聲帶結節。兒童聲帶結節常常因為大聲說話或不停地說話所致。聲帶襞麻痹表現為嗓音柔軟或缺如、弱的、喘息樣的哭聲。

共鳴異常表現為鼻音過重或過輕，兒童齶裂、黏膜下齶裂、神經功能障礙影響聲門關閉問題造成鼻音過重；而嚴重上呼吸道感染或鼻炎可造成鼻音過輕。兒童腺樣增殖體肥大可出現慢性的無鼻音的發聲。

3.流利性問題  兒童說話流利性問題表現為說話中有停頓、重複、延長和阻塞現象。常始於2歲半～4歲的兒童。

(1)重複：小兒在言語和語言發展過程中，重複可看作是正常現象。但是當重複過於頻繁，每1000個詞語中超過50次重複，需要干預。

(2)延長：在說某詞語時拖長某一聲音。

(3)聯帶動作：當小兒說話不流利時，伴隨一些動作如面部扭曲、張大嘴、伸舌、瞪眼、下頜抽搐等。

(4)語言問題：兒童語言問題常用語言遲緩和語言障礙的術語。語言遲緩指兒童語言發育遵循正常兒童的順序，但速度較慢，語言障礙指兒童語言發育偏離了正常的順序，語言學習方式常有差異。

臨床上明顯的表現為語言表達問題。有些兒童遲遲不說話，有的說話明顯少於同齡兒童。一般將兒童語言問題分為3種類型：

①語言表達障礙：小兒語言的理解正常，但表達特別困難，無生理性缺陷所致的發音困難。

②語言感受和表達的混合性障礙：小兒能聽到聲音，但不解其意；能理解手勢或姿勢，能學習閱讀但不會表達。

③語言信息處理問題：小兒說話流利，但內容非常膚淺，而且在語言交流中，難以保持話題，小兒只關注自己所選擇的話題上。

用藥治療

1.構音異常的治療

(1)構音程式：大多數發音錯誤的兒童並不意識到自己的問題，因此治療開始時，需要誇大兒童的錯誤發音，並與正確音作比較，讓兒童聽錄音機中正確的和錯誤的聲音，要求其辨別，一旦兒童能完全辨別，而且意識到自己錯誤發音時，則進入下述各水平的治療。

音素水平的治療：當兒童出現數個錯誤發音時，治療總是選擇正常兒童最早出現的音(也即最容易的音)入手，這個音稱為目標音，首先幫助兒童認識正確發目標音的口形及其他特徵，其次進行聽覺訓練，即區分目標音和另外一個聲音，接著讓兒童比較自己發目標音和正確目標音之間的差別，建立正確的感知，最後用語音定位法，讓兒童看著發目標音時，治療人員的唇、舌、下頜的運動和口形，讓兒童對著鏡子模仿發音。有的兒童在這過程中並不能立即學會發目標音，於是，治療人員要尋找與目標音接近，而且兒童又會發的過渡音，從過渡音的模仿學習逐漸延伸到目標音，其間要求兒童以鏡子為視覺反饋，觀察自己的唇、舌、下頜位置，有的發音甚至要用手體會聲帶振動情況。當兒童學會發目標音後，則繼續下一步治療。

音節水平的治療：一個新的目標音在初學時往往是脆弱而不穩定的，如果不放在音節及其以後水平的治療中進行強化，就很容易丟失或仍舊回到原來的錯誤發音。音節水平治療即把目標音與其他的元音或輔音組成無意義的音節，讓兒童在學習發音節時鞏固目標音，只有在完全正確地發出音節後，才可順延至下一級水平的治療。

單詞水平的治療：治療人員在這時把目標音套用到有意義的單詞中。這個新的發音可以放在單詞的開始、中間或末尾，單詞的水平要符合兒童的認知水平，而且是日常生活中經常出現的。治療中可將單詞與相對應的圖片結合起來，增加趣味性。

句子水平的治療：治療人員選擇一些符合兒童的句子，採用放慢說話速度、重複說、模仿說、與兒童一起說等方式。在重複說時，兒童必須跟隨治療人員說話的音調、強度和節奏。治療人員有意在說話時發出兒童以往不正確的發音，訓練兒童能否善於發現並自行糾正。

(2)口功能訓練：口腔運動功能問題會影響說話的清晰度。因此，臨床上發現這類問題的兒童必須進行口功能訓練；包括增強口腔黏膜的本體感，即要求每天按壓或輕柔快速地彈擊兒童的面頰、下頜、唇部；用軟硬適中的牙刷或矽膠棒刺激口腔內的舌、牙齦、頰黏膜和硬齶；改善食物質地，從軟向硬。改善口腔協調運動如教吹泡泡、喇叭、用吸管吸食，模仿動物叫聲、口腔快速輪替運動等。

2.語言異常的治療  語言治療包括4個方面，即制定目標、方法、策略和家庭的配合。

(1)制定目標：在制定語言治療的目標時，維果斯基(Vygotsky)的“最接近發育水平”理論是主導原則，即所定的目標應略高於個體兒童的發育水平，但又能使兒童在幫助下能夠達到的。例如，當兒童只會講一個字時，在治療時可用疊詞，然後向兩個字的詞語發展；當兒童只會說短語不會成句時，治療中略為擴展詞語，讓兒童模仿，使他建立一個模式，逐漸向句子過渡。

(2)治療方法：語言治療應在有意義的情景中進行，並伴隨著玩具和遊戲活動，語言治療方法有兩種。一種是以治療人員為中心的方法，主要採用練習、遊戲中操練和塑造三種形式：

①練習：即給兒童任務，告訴他給予應答，如學說字或單詞這種形式比較單調，兒童常缺乏動力。

②遊戲中操練：即先給兒童一個遊戲活動，要求兒童按要求學習所定的語言目標，當目標完成後，給予兒童感興趣的遊戲活動強化目標的應答。

③塑造：是給兒童聽覺刺激，逐步誘導兒童產生接近目標的反應。

這3種形式均在治療人員有結構的安排下進行的，適用於年幼兒童或嚴重語言異常的兒童。另一種是以兒童為中心的方法。治療人員將制定的目標作為遊戲中的一個部分，跟兒童邊說邊玩，有意引導兒童，一旦兒童達到所定的目標，治療人員立即給予反饋，與其交流。治療人員與兒童互動過程中，不斷地套用模仿、組詞、擴展的技能作為示範，該方法適用於固執、怕羞的兒童，也適用於有一定語言能力的學前兒童。

(3)治療策略：對尚未開口，只有理解的兒童，治療採用前語言階段的干預。干預的內容包括對聲音、物品的注意，與他人共同玩耍，可玩一些輪流性和想像性的遊戲。在干預中所用的策略如下：

①用單詞或疊詞作語言刺激，反覆套用於環境中，稱為“聽力轟炸”。

②將兒童感興趣的物品和玩具與單詞相匹配。

③鼓勵兒童用姿勢、發聲作交流，不必理會其發音不佳。

④用最簡單的語言與兒童交流。

⑤糾正哭叫、發怒、扔物等不良的交流。

⑥創造情景，促使兒童與他人交流，並迅速給予應答。

對已經有語言，但內容少、形式簡單的兒童，要求其模仿治療人員的說話，誘導自發性的表達，並套用在生活中。干預中用的策略是在想像性遊戲中，使兒童模仿。治療人員在示範性語言中用手勢和動作加強兒童的感受；激勵兒童有意識的交流；創造各種機會與兒童對話；在角色扮演的遊戲中教兒童生活用語，如去商店購物，接待來訪朋友，禮儀等。

(4)家庭配合：父母和撫養者在兒童語言發育和語言治療中起著非常重要的作用。父母需要積極地參與，在生活中套用語言治療的方法和策略，向著治療的既定目標努力。如今臨床的語言治療模式就是治療人員與家庭之間的協作和配合，在實踐中已證實是富有成效的。

3.嗓音問題的治療  在兒科領域中，嗓音治療主要用於對聽力障礙和智慧型遲緩兒童的發聲訓練，包括音調、響度、清濁音、起音和聲時的訓練。目前國內已利用電腦的多媒體功能，採用臨床醫學軟體作為一種治療手段，結合個體治療中的其他方法如改變響度、喉部按摩、半吞咽、改變舌位、減少硬起音、放鬆、呼吸訓練等，達到治療效果。

4.語言不流利的治療  年幼兒童的語言不流利與口吃難以區分，當這種不流利現象十分頻繁時，常常採用非直接的治療，如兒童的遊戲、父母的指導、改變父母與兒童的交往方式，調整環境等。之所以採用間接的治療方法是因為避免讓兒童因刻意矯治語言不流利而引起的緊張。治療人員要勸告家人不要指正孩子的不流利說話，讓他重說和復誦。可設計一些遊戲性情境如故事接龍、兒歌、童謠等促進語言的流利性。

飲食保健

不要吃過油膩的食物，平時家長多做一些孩子容易消化的食物。

預防護理

小兒自出生後，應生活在豐富的語言環境中，並且定期進行聽力篩查和發育監測，一旦發現異常，立即進行干預。在臨床中，及早識別語言發育異常的警告信號是非常重要的，以進一步證實問題的存在，及早干預。

語言發育異常的警告信號：

1.12個月內

(1)2個月對熟悉的聲音和臉無微笑。

(2)3個月對他人無微笑。

(3)4個月不能試圖模仿聲音。

(4)8個月無牙牙學語。

(5)8個月不能玩“躲貓貓”遊戲或對此無興趣。

(6)12個月不能說一個字的詞。

(7)12個月無任何手勢，如揮手“再見”或搖頭。

(8)12個月不能指點任何物品或圖片。

2.12～24個月

(1)18個月不能使用15個單詞。

(2)18個月用手勢代替說話表示需求。

(3)18個月不願模仿聲音，或有限地運用輔音和元音。

(4)2歲不能講2個字的話。

(5)2歲不能模仿單詞或動作。

(6)2歲不能聽從簡單的指令。

3.24～36個月

(1)3歲不能將單詞組成短語或句子。

(2)3歲不能自發地與人交流。

(3)3歲不能正確發“b、p、m、d、t、n、l、g、k、h”。

(4)與人交流時常常表達受挫。

(5)局限於玩某些玩具或反覆玩某些玩具。

(6)辭彙有限。

(7)不能與他人交往或遊戲。

4.4歲

(1)外人(非家庭成員)不懂其說的話。

(2)不能複述簡單的故事，或不能清楚地回憶最近發生的事件。

(3)句子發音錯誤多，或替代或遺漏一些音。

病理病因

各種原因的聽力障礙影響言語的障礙；各種原因的智慧型遲緩為言語障礙最常見原因；患有神經精神性疾病，如神經系統的病變，孤獨症、焦慮症等，或社會環境問題的影響均可致言語障礙。

疾病診斷

與智力低下、抑鬱和注意缺陷等影響學習和交往等相鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

一般檢查無特殊發現。遺傳因素所致的可發現染色體異常。

其他輔助檢查：

應做腦電圖、腦CT等檢查，以了解有無顱內病變和損傷。

併發症

可有咽乳頭狀瘤、先天性聲門蹼、或聲帶結節、聲帶襞麻痹表現；有上呼吸道感染或鼻炎，腺樣增殖體肥大影響發聲；兒童齶裂、黏膜下齶裂、神經功能障礙等，影響聲門關閉；學齡期可致學習成績明顯落後，與人交往困難等。

預後

影響預後的因素很多，如智商、家庭狀況。隨訪研究顯示長期言語和語言障礙預後一般較差，如輟學率高，就業率低，社會經濟地位低等。言語和語言障礙與品行障礙、情緒障礙和青少年犯罪的關係尚待進一步調查和探討。

發病機制

1.兒童語言發育  語言包括言語和非言語兩種成分，這兩者是動態的和相互作用的過程，這個過程起始於兒童早年的發育。語言發育由於受生物因素和環境的影響，個體差異很大。語言發育及有關語言的大腦功能存在著性別差異。最近使用功能性磁共振對語言的研究表明在語言信息處理中，女性較男性在神經系統中有更多的激活；男性大腦的激活具有一側優勢，主要在左腦下額葉角回區，而女性則兩側大腦的相應區域均較活躍。這可解釋為什麼在兒童早期，男孩的語言問題多於女性。語言發育進程如下：

(1)前語言期(出生～12個月)：當小兒在開口說話之前，已經有了語言的使用，而這時溝通的方式是非言語的，如眼神的交流、微笑等，而且在這種方式的溝通中，逐漸學會語言交往的規則。例如，成人與小兒玩“躲貓貓”遊戲中體現了共同的參與，而且培養小兒在交往中的“輪流”行為。這一時期的小兒主要是開始發音，大約3～4個月時，小兒有反覆的咿呀作聲，8個月時，發聲已有輔音和元音的組合，12個月時會使用1個字，同時用姿勢表示意思，如揮手表示再見，用小手指點圖片等。

(2)初語言期(1～3歲)：這時的小兒使用詞語表示他們已經知道的事物，用詞語與他人交流，但體現了以自我為中心的特點。儘管如此，小兒仍繼續用非言語的方式，並且與說話的方式結合在一起進行交流。12～18個月的小兒會用單詞，辭彙增加到20個；18～24個月的小兒進入2個單詞組合的階段，如果小兒對某一事物很熟悉時，他們在交流中能按照規律組合詞語，於是開始出現了句子，這個階段的辭彙增加到數百個，模仿能力增加，交流中的話題增多，顯示較好的靈活性；24～36個月的小兒，辭彙量明顯增多，而且能將以前學到的辭彙套用在交流中，例如能表達意圖和數量，此時的小兒用詞較恰當，而且能用特殊的方式表達自己的情緒、希望、興趣等。3歲小兒能說出自己的姓名，年齡、性別、認識常見的物品、圖畫、遵循連續的2～3個指令。

(3)學前期(3～5歲)：小兒開始出現更複雜的語言形式，例如有了介詞(在……上面，下面等)、條件句(如果……那么)、連線詞(因為……所以、但是)。此時的小兒更為熟練地表達自己的意圖和意思，在不同的情境下使用適當的交流。學前期小兒會講故事，遵循3個連續的指令，懂得期待未來發生的事如“明天我們去……”，他們對問句“誰、何處、什麼”能夠作出應答，但對問句“怎樣、為什麼”難以回答(儘管他們常問別人為什麼)。4歲的小兒即使在陌生人面前說話也清晰易懂。

(4)學齡早期(5～12歲)：當小兒入學後，環境對小兒的要求全部以語言的方式表示之，例如要求小兒在教室里保持安靜，教師講課傳授知識、布置作業等。在大的群體中，要求小兒遵守“輪流”的規則，適當的、靈活的使用語言，保證學業的成功，並適應學校環境，在這過程中發展小兒的語義學。這一時期，小兒學習與學業有關的新詞語，獲得新的信息和指令，掌握特定的學科。7～8歲時，小兒使用抽象的語言思考問題，到12歲時，其認知和語言能力的很多方面如同成人。

2.發病機制

(1)聽力障礙：聽覺是語言感受的一個重要的渠道，當小兒聽力受損害後，不管是傳導性的、還是感覺神經性的，都不能正確地察覺聲音信號，產生程度不等的語言發育遲緩，其遲緩的嚴重度受多種因素的影響，諸如聽力損害的程度、發生的年齡、矯治聽力的年齡、矯治的合適性等等。傳導性聽力障礙伴有反覆和長期的中耳炎、同時有滲出，這對早期言語和語言發育可產生不良的影響。雖然傳導性聽力障礙一般不超過20～30dB，最大可在50dB左右，但明顯影響小兒言語的辨認。長期中耳滲出在兒童早期可引起語言表達延遲，在學齡初期出現語言問題。此外，也有研究聽知覺和聽覺辨認對語言的影響，表明中樞性的聽覺信息處理問題使小兒對聽覺刺激的辨認、分析和儲存出現困難、特別在有相似音時更覺困難。

(2)智慧型遲緩：語言發育遲緩的最常見原因是智慧型遲緩。雖然語言發育進程是按照正常兒童的順序，但其速度比正常兒童慢，當環境對兒童語言的要求增加時，語言的問題就更為明顯了。某些染色體和遺傳性疾病伴有語言障礙，例如21-三體綜合徵的兒童有程度不等的語言障礙；脆性X綜合徵兒童的語言障礙在韻律和語言內容上有特別的形式。

(3)孤獨症：孤獨症的一個重要特徵即交流障礙，並伴有交往障礙和刻板的重複性動作。孤獨症兒童的語言障礙可表現為完全不理解，沒有語言，或言語過於刻板、學究式的，並有誇張的韻律。語言套用也出現問題，出現回聲樣語言或非言語的交流，幾乎沒有眼神交往，面部表情和姿勢也很有限。

(4)神經系統疾病：腦性癱瘓兒童因神經運動通路的障礙而影響說話，常出現構音障礙，他們對語言的感受能力比表達好得多。兒童左側大腦的病變對語言、閱讀、書寫的影響較右側大腦病變的影響更大，臨床上一些左腦病變的兒童往往保存了原有的語言能力，因為右腦代替了左腦的功能，這說明右腦具有可塑性的功能。大腦的損傷或腫瘤使兒童產生獲得性失語症，即在兒童發展了說話成句的語言能力後，因為大腦的病灶致使語言損害。臨床上出現不同類型的失語症，例如，兒童聽覺理解障礙但言語流利的，稱為感覺性失語症；對目標物不能命名的稱為命名性失語症；難以找到適當詞語表達的稱為表達性失語症；言語不流利且費力的稱為運動性失語症。近年來，一些少見的神經學因素引起的語言障礙引起人們的關注，這就是獲得性失語綜合徵伴抽搐障礙，或稱為Landau-Kleffer綜合徵。這個綜合徵使原來語言能力正常的患兒出現語言感受和(或)表達的倒退現象，其嚴重度可達到完全的聽覺失認，即不能辨認環境的聲音。患兒腦電圖表現異常，有兩側的尖慢波，至少2/3患兒有各種類型的癲癇。有些患兒的語言能力可恢復，但50%的患兒有嚴重語言缺陷。有些腦積水的小兒在語言發育方面可表現的特徵是：使用長的複合句，辭彙較老練，但沒有實質性內容。

(5)行為障礙：語言障礙和行為問題之間有密切的關係。兩者可以互為因果。從原因方面來看，明顯的情緒創傷或心理社會的不良因素可影響兒童語言發育或引起語言障礙。例如選擇性緘默症是一種較少的語言障礙，通常在5歲前發病，患兒在某些特定的情境中如學校等不說話。這些小兒一般語言正常，但可能因為交流障礙所致，常需數月的治療。

(6)環境剝奪：兒童的語言發展與環境有關。父母在和孩子交往中所使用的辭彙量，在言語交流中如何重複和擴展辭彙直接關係到兒童辭彙量的增長和語言發展的速度，兒童語言能力的良好發展並非來自於電視或廣播。如果兒童生活在缺乏語言刺激和環境中則可造成語言發育遲緩，而當這些兒童給予治療性干預後，其語言功能出現明顯的改善。