小兒腸套疊

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內，並導致腸內容物通過障礙。臨床上常見的是急性腸套疊，慢性腸套疊一般為繼發性。急性腸套疊最多見於嬰兒期，以4～10個月嬰兒多見，2歲以後隨年齡增長發病逐年減少。男女之比為2～3:1。腸套疊一年四季均有發病，以春末夏初發病率最高，可能與上呼吸道感染及病毒感染有關。在我國發病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。

基本介紹

• 就診科室：小兒外科
• 多發群體：嬰兒
• 常見發病部位：回盲部
• 常見病因：飲食改變、回盲部解剖因素、病毒感染、腸痙攣及自主神經失調、遺傳因素、先天性腸管畸形和其他器質性疾病
• 常見症狀：陣發性哭吵、嘔吐、腹部包塊、果醬樣血便、肛門指診、脫水，電解質紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應遲鈍等

病因

1.急性腸套疊

病因尚不清楚，可能與下列因素有關：

（1）飲食改變 生後4～10個月，為添加輔食及增加乳量的時期，也是腸套疊發病高峰期。由於嬰兒腸道不能立即適應所改變食物的刺激，導致腸道功能紊亂，引起腸套疊。

（2）回盲部解剖因素 嬰兒期回盲部遊動性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對較長，嬰兒90%迴腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長達1厘米以上，加上該區淋巴組織豐富，受炎症或食物刺激後易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，並牽拉腸管形成套疊。

（3）病毒感染 系列研究報導急性腸套疊與腸道內腺病毒、輪狀病毒感染有關。

（4）腸痙攣及自主神經失調 由於各種食物、炎症、腹瀉、細菌毒素等刺激腸道產生痙攣，使腸蠕動功能節律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。

（5）遺傳因素 有些腸套疊患者有家族發病史。

（6）先天性腸管畸形和其他器質性疾病 如梅克爾憩室、先天性腸重複畸形等都會成為急性腸套疊的誘因。

2.慢性復發性腸套疊

多見於年長兒及成人，其發生原因常與腸道存在氣質型病變而引起的繼發性套疊，腸管器質病變常見有腸息肉、憩室、重複畸形、紫癜血腫、腫瘤及結核等。

臨床表現

小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊（1歲以內者）和兒童腸套疊，臨床上以前者多見。

1.嬰兒腸套疊多

為原發性腸套疊，臨床特點如下：

（1）陣發性哭吵：常見既往健康肥胖的嬰兒，突然出現陣發性有規律的哭鬧，持續約10～20分鐘，伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現，然後有5～10分鐘或更長時間的暫時安靜，如此反覆發作。此種陣發性哭鬧與腸蠕動間期相一致，由於腸蠕動將套入腸段向前推進，腸系膜被牽拉，腸套疊鞘部產生強烈收縮而引起的劇烈疼痛，當蠕動波過後，患兒即轉為安靜。腸套疊晚期合併腸壞死和腹膜炎後，患兒表現萎靡不振，反應低下。

（2）嘔吐 初為奶汁及乳塊或其他食物，以後轉為膽汁樣物，1～2天后轉為帶臭味的腸內容物，提示病情嚴重。

（3）腹部包塊 在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動並有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結腸移動，嚴重者可在肛門指診時，在直腸內觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。

（4）果醬樣血便 嬰兒腸套疊發生血便者達80%以上，為首要症狀就診，多在發病後6～12小時排血便，早者在發病後3～4小時即可出現，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數小時後可重複排出。

（5）肛門指診 有重要臨床價值，有些來診較早患兒，雖無血便排出，但通過肛門指診可發現直腸內有黏液血便，對診斷腸套疊極有價值。

（6）全身狀況 依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營養狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應遲鈍。發生腸壞死時，有腹膜炎表現，可出現中毒性休克等症狀。

2.兒童腸套疊

兒童腸套疊臨床症狀與嬰兒腸套疊相比較，症狀不典型。起病較為緩慢，多表現為不完全性腸梗阻，腸壞死發生時間相對比較晚。患兒也有陣發性腹痛，但發作間歇期較嬰兒為長，嘔吐較少見。拒統計兒童腸套疊發生便血者只有40%左右，而且便血往往在套疊後幾天才出現，或者僅在肛門指診時指套上有少許血跡。兒童較合作時，腹部查體多能觸及臘腸型包塊。很少有嚴重脫水及休克表現。

檢查

1.腹部超聲

為常用檢查方法，可以通過腸套疊的特徵性影像協助臨床確定診斷。在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環”征，縱切面上，呈“套筒”征。

2.空氣灌腸

在空氣灌腸前先作腹部正側位全面透視檢查，觀察腸內充氣及分布情況。注氣後可見在套疊頂端有緻密軟組織腫塊呈半圓形，向結腸內突出，氣體前端形成明顯杯口影，有時可見部分氣體進入鞘部形成不同程度鉗狀陰影。診斷明確的同時也可加壓進行復位治療。

診斷

當患兒出現陣發性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便，腹部檢查觸到臘腸樣包塊時，即可確定診斷。但臨床有10%～15%病例，來院就診時缺乏急性腸套疊的典型表現，或只有其中1～2個症狀，此時應仔細檢查腹部是否可觸及包塊，右下腹是否有空虛感，肛門指診觀察指套上是否有果醬樣黏液便，以便進一步確診。必要時做腹部超聲等輔助檢查，協助診斷。

治療

小兒急性腸套疊分非手術療法和手術療法兩種。在非手術療法中有空氣灌腸、鋇灌腸和B超下水壓灌腸復位療法，其中空氣灌腸復位已被長期廣泛套用。

1.非手術療法

空氣灌腸復位腸套疊：採用自動控制壓力的結腸注氣機，肛門插入Foley管，肛門注入氣體後即見腸套疊腫塊各種影像，逐漸向回盲部退縮，直至完全消失，此時可聞及氣過水聲，腹部中央突然隆起，可見網狀或圓形充氣迴腸，說明腸套已復位。空氣灌腸復位率可達95%以上。

空氣灌腸復位併發症：嚴重併發症為結腸穿孔，透視下出現腹腔“閃光”現象，即空氣突然出現充滿整個腹腔，立位見膈下游離氣體。拔出肛管無氣體自肛門排出。患兒呼吸困難，心跳加快，面色蒼白，病情突然惡化。應立即用消毒針在劍突和臍中間刺入排出腹腔內氣體。

2.手術療法

手術治療的指征為：

（1）腸套疊經空氣加壓灌腸等非手術復位未成功者。

（2）發病超過24～48小時，臨床疑有腸壞死者。

（3）復發性腸套疊，尤其發生於兒童者。

（4）成人腸套疊。

手術前應糾正脫水和電解質紊亂，禁食水、胃腸減壓，必要時採用退熱、吸氧、備血等措施。麻醉多採用全麻氣管插管。

較小嬰兒可採用上腹部橫切口，若經過灌腸已知腸套疊達到回盲部，也可採用麥氏切口。開腹後顯露腸套疊包塊，檢查有無腸壞死。如無腸壞死，用壓擠法沿結腸框進行腸套疊整復。腸套疊復位後要仔細檢查腸管有無壞死，腸壁有無破裂，腸管本身有無器質性病變等，如無上述徵象，切除闌尾，將腸管納入腹腔，按層縫合腹壁。對不能復位及腸壞死的病例，應行壞死腸段切除吻合術。