小兒硬腦膜外膿腫

由於各種原因造成硬腦膜外的化膿性炎症，形成膿腫，造成腦膜刺激征和各種損害，稱硬腦膜外膿腫(extradural abscess)。

症狀體徵

急性期有感染所致的全身反應，如周身不適、畏寒、高熱、血象增高，局限性頭痛也是常見的症狀，頭痛多為持續性鈍痛，位置多與硬膜外膿腫所在的部位相一致，為局部硬膜受到炎症刺激有關。嚴重感染的患兒可出現高熱、寒戰、譫妄、抽搐和腦膜刺激症，合併有硬膜下積膿時患兒可出現腦組織水腫和顱內壓增高的症狀，出現頭痛噁心嘔吐和局部神經系統定位征。但因硬腦膜組織緻密，單純的硬膜外膿腫往往感染較為局限，顱內壓增高的症狀和腦脊液炎性細胞的檢查常不明顯。膿腫進入慢性期後臨床症狀反而減輕。各種原因引起的硬膜外膿腫具有各自不同特徵性表現，如繼發於顱骨骨髓炎或外傷後異物存留的患兒常局部腫脹，形成膿腫竇道，當膿腫大量排除後臨床症狀可獲明顯減輕；繼發於額竇炎的患兒常有額部和眶周的皮膚腫脹以及沿眶上神經分布的帶狀皰疹和感覺過敏帶，並出現叩擊痛；繼發於乳突炎和中耳炎的患兒可出現乳突根部的腫脹和壓痛，若膿腫向內發展侵及岩骨尖時，可出現同側三叉神經和展神經的損害症狀(岩尖綜合徵)。

用藥治療

對硬腦膜外膿腫應首選手術徹底清除病灶，術前、術中及術後均套用大劑量抗生素來控制感染的擴散。術中在吸除硬膜外腔的膿液後，要仔細探查增厚的硬膜，通常在硬膜表面多覆蓋有一層顆粒樣肉芽組織，應小心清除其表面層並避免穿通硬膜；所有異物也應當取出，包括骨蠟和化學性止血材料；最後硬膜外腔與骨性含氣腔隙的所有通道均應被封閉。雖然有20%的硬膜下積膿的患者合併有硬膜外膿腫，但多數學者並不主張在硬膜外膿腫清除後常規作硬膜下腔探查術，除非是臨床症狀和影像學資料已明確證實合併有硬膜下積膿的患者。對於可能存在的原發性感染源也應徹底清除，如額竇炎應切除已破壞的額竇骨壁和感染的黏膜；顱骨骨髓炎應咬除壞死的顱骨直到“健康出血的骨質”、清除膿液及炎性肉芽後用大量抗生素水沖洗創口並放置引流2～3天。中耳炎和乳突炎應做乳突鑿開術。

飲食保健

平時注意一定的生活習慣，主要吃一些清淡的食物更好。

預防護理

1.皮膚黏膜清潔護理  養成良好衛生習慣，做好小兒的皮膚黏膜清潔護理。

2.防治各種感染性疾病  積極治療各種感染性疾病，防止中耳炎、額竇炎、面部感染等造成擴散或血行播散引至本症。

3.防止顱腦外傷  尤其是開放性損傷的異物存留。

病理病因

感染的途徑有：

1.鄰近感染的直接擴散  如顱骨骨髓炎破壞顱骨的內板；額竇炎破壞額竇的後壁；中耳炎或乳突炎破壞岩骨的鼓室蓋或乙狀竇前壁的骨質均可引起相應部位的硬膜外積膿。

2.血行感染  頭皮的癤腫或面部的感染可經顱骨的導靜脈擴散至硬膜外腔形成膿腫，另外化膿性栓塞靜脈炎也較常見。

3.開放性顱腦損傷後的異物存留也是最常見的感染源。繼發於鼻竇炎的硬膜外膿腫最常見的致病菌為鏈球菌；而金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是外傷後感染和顱骨骨髓炎導致的硬膜外膿腫常見的致病菌；革蘭陽性桿菌感染也可見到。

疾病診斷

需注意與硬膜外血腫相鑑別：硬膜外血腫多有外傷史，CT上急性期血腫多呈高密度占位，密度值高於膿腫；亞急性期血腫可高、低和混雜密度，但增強掃描多無包膜內緣的弧形強化。MRI掃描亞急性血腫在T1、T2像上均呈高信號，而膿腫在T1像呈低或等皮質信號，T2像呈稍高信號。

檢查方法

實驗室檢查：

1.外周血象  白細胞計數和中性粒細胞增高，可出現核左移和中毒性顆粒。

2.腰椎穿刺  合併有硬膜下積膿者可出現腦脊液壓力增高和白細胞計數增高，但單純局限的硬膜外膿腫表現不明顯。

其他輔助檢查：

1.顱骨X線平片  可見膿腫局部骨質的破壞吸收和死骨的形成，對於感染源的發現也有幫助，如額竇炎時表現為額竇黏膜的增厚、積液；乳突炎時可見乳突氣房的硬化、骨質破壞或表皮樣瘤的形成等。

2.CT檢查  可見顱骨內板下方梭形低密度病變，範圍較局限，腦組織受壓內側移位，增強掃描時，內緣炎症反應的硬膜明顯帶狀強化是此病的特徵性影像表現，膿腔內積氣時尚可出現“氣液平面”，此外CT還能發現顱骨骨髓炎等原發病灶。

3.MRI  表現為顱骨內板下方邊界清楚梭形異常信號區，T1像呈介於腦組織和腦脊液之間的稍長T1信號，T2像呈高於腦組織的信號，若膿腫的蛋白含量高，則信號強度增強，膿腫的內緣為受壓內移的硬膜，可弧形強化。

併發症

形成感染中毒症狀或發生敗血症。合併有硬膜下積膿，形成膿腫竇道。繼發於額竇炎的患兒有帶狀皰疹，繼發於乳突炎和中耳炎的患兒可出現三叉神經和展神經的損害。可發生癲癇等其他後遺症。

預後

單純性硬膜外膿腫(不合併硬膜下腔積膿者)，在早期手術切除後常常預後良好，復發及後遺症較少，但當膿腫較大，肉芽組織形成壓迫腦組織時也可遺有癲癇和其他局限性神經症狀。

發病機制

硬腦膜外膿腫的病理改變取決於致病菌的毒力、機體的抵抗力和感染時間的長短，感染的早期反應為硬腦膜外層的充血和滲出，隨後出現組織壞死和大量炎性白細胞浸潤，繼而膿腫形成或纖維蛋白沉積。若細菌毒力小、機體抵抗力強，局部可形成肉芽組織，最後轉變成纖維組織瘢痕。