小兒獲得性免疫缺陷綜合徵腎病

症狀體徵

愛滋病腎病患兒應詳細詢問病史，包括其母親的病史、性病史、藥物依賴和吸毒史，患兒有無輸血和血製品的套用。成人愛滋病有潛伏期長、病程相對長、病情複雜等特點。但兒童愛滋病，特別是嬰幼兒期的愛滋病則與成人愛滋病截然不同，潛伏期相對短、病情進展快。

HIV-N患兒在確診存在HIV感染後，出現尿檢異常，主要是蛋白尿。其特點是尿的微白蛋白/肌酐的比率增加，呈腎病綜合徵性蛋白尿表現，這是HIV-N的重要臨床特點之一。多為腎病綜合徵樣表現，出現蛋白尿，水腫，低蛋白血症等。血壓正常，進展性氮質血症，腫大的腎臟，呈急性進展病程，可發展到終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)，並且對治療無反應。

愛滋病患兒的臨床表現很大程度上取決於其所發生的機會性感染的部位和種類。

垂直傳播的HIV感染，主要臨床表現有生長停滯、淋巴結腫大、慢性咳嗽和發熱、反覆發生肺部感染，以及持續的腹瀉。肺部疾病可見於兒科愛滋病病人的80%以上，是發生併發症和死亡的主要原因。北京兒童醫院報導的3例患兒均以長期、反覆的咳嗽為主要臨床表現，其中1例患肺炎6次。此外這些患兒都有進行性消瘦、腹瀉和生長遲緩。肺部感染主要是卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)、淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)、反覆發生細菌感染，包括結核。PCP是嬰兒期愛滋病最常見的機會性感染，其主要臨床表現為呼吸急促、缺氧和X線檢查見雙側陰影。LIP的早期可無症狀，有雙側肺部陰影。

中樞神經系統的感染包括急性自限性疾病，如腸道病毒性腦膜炎、引起破壞性後遺症的嚴重瀰漫性或局灶性感染(如蟲媒病毒性腦炎)。CNS感染的所有臨床表現都繼發於毒性介質，如細胞因子的釋放。這些因子有神經毒性，並引起腦病的臨床表現，如運動異常和痙攣。許多這類疾病也引起神經根神經病和血管病(卒中)。

兒科HIV感染病人的口腔和面部的一些表現，包括念珠菌病、單純皰疹病毒感染、線性齒齦紅斑、口腔毛狀白斑等。

用藥治療

1.藥物治療  用來治療HIV-N的藥物有齊多夫定(疊氮脫氧胸苷，即AZT)、環孢素(cyclosporine)，給藥後蛋白尿或減少或消除。

2.保守療法  限制液體、蛋白、鈉攝取，加高熱卡的食物及極小劑量的鹼化劑保守療法。

3.透析療法和腎移植  對HIV-N發展到ESRD病人的治療有很大的爭議，血液透析(hemodialysis，HD)被推薦用於急性腎衰病人，而且趨向快速。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)多耐受較好。對HIV-N發展到ESRD病人的腎移植也是有很大爭議的，現認為是試驗性的。

對HIV-N的兒科病人的治療還有待進一步探討。

飲食保健

飲食宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。

預防護理

主要是預防HIV感染，使用一次性注射器，審慎輸血和血製品，避免HIV感染的婦女懷孕。對所有妊娠婦女普遍進行有關HIV的諮詢以及自願的HIV檢測，有助於對妊娠婦女本身的早期治療和圍生期感染的防治。對HIV患者的治療可降低其發展成腎病的危險因素。

病理病因

嬰兒和兒童被感染是通過他們AIDS攜帶者的母親以及輸血，因此小兒AIDS的傳播途徑主要為經血傳播和垂直傳播。新生兒或小兒輸入帶AIDS病毒的血液和血液製品發病率較高。尤其是甲型血友病患兒在輸入第Ⅷ因子後，患病率占30%；有人統計57例患兒，12例與輸血有關。小兒病例約占AIDS病例的1%。自1983年發現AIDS的病原體-人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)以來，對本病的診治有了新的進展。

疾病診斷

與腎病綜合徵鑑別，主要依賴病史和實驗室檢查結果易於鑑別。尚需與下列疾病進行鑑別：原發性免疫缺陷病、繼發性免疫缺陷病(皮質激素、化療、放療後引起,或惡性腫瘤等繼發免疫疾病)、特發性CD4T淋巴細胞減少症(酷似AIDS，但無HIV感染)、自身免疫性疾病(結締組織病，血液病等，AIDS有發熱、消瘦則需與上述疾病鑑別)、淋巴結腫大疾病(如霍奇金病、淋巴瘤、血液病)、中樞神經系統疾病(腦損害是愛滋病或其他原因引起的)需予鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

對所有妊娠婦女進行有關HIV的諮詢以及自願的HIV檢測，以早期發現圍生期HIV感染，也有助於對妊娠婦女本身的早期治療和圍生期感染的防治。

1.病毒學檢查  對可疑HIV感染嬰兒，應儘早(出生後48h以內)做HIV病毒學檢查，包括病毒分離或用PCR方法檢測HIV的DNA或RNA。在得到首次檢測結果以後，應儘快做第2次(如在出生後14天)檢查以確定是否有HIV感染。病毒學檢測還應在1～2個月齡和3～6個月齡時重複進行。用PCR方法檢查HIV DNA是嬰兒期HIV感染最合適的檢查方法。HIV RNA的PCR檢測對圍生期HIV感染的診斷也可能有用，但資料有限。HIV分離的敏感性與PCR檢測HIV DNA的方法相似，但分離培養過程比較複雜且昂貴。對1個月齡以內嬰兒，不宜單用HIV p24抗原的檢測法診斷或排除HIV感染，因為在這一階段該檢查法出現假陽性結果的頻度高。采標本時，不應當用臍帶血，因為有可能受母親血的污染。在嬰兒出生後48h或48h以內，病毒學檢測陽性者，是子宮內感染；而在出生後1周內病毒學檢查陰性，但其後轉為陽性者，為出生時感染。宮內感染者和出生時感染者1個月齡以後的HIV RNA拷貝數，對預後和病情發展的參考價值更大。對有HIV暴露史的嬰兒，即使初次病毒學檢測結果陰性，也應在1～2個月齡時重複檢查。如其結果陰性，在3～6個月齡時還應重複檢查。如2次標本的病毒學檢測結果均陽性，則可確定診斷。而有2次或更多的檢測結果陰性，有2次是在1個月齡以內，有1次在4個月齡以上進行檢測而結果為陰性，則可排除HIV感染。

2.分類檢查  在診斷確立的同時，還應對病人進行分類；這對治療措施的選用以及對預後的判斷是重要的。分類按三個方面進行：感染狀態、免疫學狀態和臨床狀態。

(1)感染狀態：分為HIV感染及非HIV感染。

①HIV感染：僅靠HIV IgG抗體不足以做出HIV感染的診斷，因為來自母親的HIV IgG抗體可在嬰兒體記憶體在到18個月齡。對HIV感染，最敏感而且特異的檢測方法是用PCR法檢測HIV DNA或RNA，或用病毒分離方法從血漿、單個核細胞或腦脊液中分離出HIV。因為用這些方法可在出生後短時間內檢出30%～50%的受HIV感染嬰兒；在3～6個月齡時可檢出幾乎100%的HIV感染嬰兒。p24抗原的檢測不夠敏感，特別是在HIV抗體水平高時，有相當量的p24抗原與抗體結合形成抗原抗體複合物，因而不易檢出。但採用一定技術使抗原抗體複合物解離後，則可提高抗原檢測的敏感度。

②無HIV感染：在以下情況下可排除HIV感染：

A.HIV感染母親的嬰兒在6月齡以後發生血清逆轉(即HIV抗體由陽性轉為陰性)。

B.無HIV感染的其他實驗室檢查證據。

C.不符合愛滋病監測病例定義標準(其要點是：已知HIV感染母親所生，年齡在18個月以內有2次分別採集的非臍血標本經用PCR、病毒分離或p24抗原檢測陽性)。

(2)免疫學狀態：主要根據CD4T淋巴細胞計數進行分類。因為兒童期不同年齡時，正常CD4T淋巴細胞計數與成人不同且有變化，故美國CDC按不同年齡組制定了不同的分類標準(表2)。

在CD4細胞這一指標中，CD4細胞的百分率的變化比其絕對數更重要。在HIV感染，CD4細胞隨著感染的進展而降低；CD4細胞較低者預後較差。HIV感染的診斷一旦確立，此後應每3個月檢查1次CD4細胞。

3.病毒負荷量的檢測  HIV病毒負荷量對抗病毒治療有指導作用。一般以HIV RNA的定量檢測來判斷病毒負荷量。測定的結果以HIV RNA的拷貝數表示。成人的資料表明，急性HIV感染後6～12個月，HIV RNA的水平會有相當幅度(102～3)的降低，這反映機體的免疫系統與病毒的相互作用。此後達到一定的穩定狀態。但圍生期獲得的HIV感染與成人情況不同，HIV RNA的高拷貝數持續相當長的時間。出生時的拷貝數一般在1萬/ml以下，至2月齡時可達10萬/ml以上，高者可至1000萬/ml。以後緩慢降低。對1歲以內的嬰兒而言，如HIV RNA的拷貝數在2.99×105/ml以上，則可能與疾病進展甚至死亡相關；拷貝數在10萬/ml以上而且CD4細胞低於15%時，也可能表明疾病進展及死亡的可能。

HIV RNA定量檢測的方法不同時，結果亦不同。用不同方法檢測同一份標本時，結果可相差2倍。可用的方法有定量PCR(如羅診斷系統的Amplicor HIV-1 Monitor)、支鏈DNA檢測(美國Chiron公司的Quantiplex)、根據核酸序列的擴增檢測血漿RNA(Organon Technika公司的NASBA)等。重要的是選定某一廠家的一種技術之後，應始終使用同一技術，以便連續監測病毒負荷量。以上3種檢測技術對標本量的要求不同，使用血液標本量最小(100μl)的是NASBA技術，其次是Amplicor 的HIV-1 Monitor(200μl)；而Quantiplex則需要1ml血漿。

另一值得注意的現象是：同一天或在不同日子，HIV RNA有變動，其範圍可達3倍。在嬰兒或兒童，這種變動的範圍可能更大。因此，經重複檢測，只有當HIV RNA拷貝數的變化在2歲以下兒童超過5倍(即0.7log10)、在2歲以上兒童超過3倍(即0.5log10)時，方應考慮病毒負荷量發生了臨床和生物學上實在的變化。為消除檢測技術出現的出入，一次取樣標本可分2份檢測，用其平均值作為檢測值。對於治療方案，不能僅根據1次檢測結果進行更改，重複檢測證實後，才能更改。

其他輔助檢查：

常規做B超、X線片和腦CT等影像學檢查，常發現全身淋巴結腫大，發現肺部炎症病變，發現明顯的中樞神經系統占位性病變等。

肺部感染是常見併發症和死亡的主要原因，主要是PCP、LIP、細菌性肺炎和肺結核。PCP是嬰兒期愛滋病最常見的機會性感染，胸部X線攝片顯示初期在肺門周圍出現網狀、絮狀和條索狀糢糊陰影，隨著病情進展，出現小片狀模糊陰影和類結節狀陰影，亦可融合成較大的片狀陰影。類結節狀陰影常為多發性。肺部病變一般自兩肺門沿支氣管向外周發展，兩肺尖和肺底很少受累或受累較輕是本病特點。

LIP的早期可無症狀，有雙側肺部陰影。雙肺紋理增多或網點狀陰影，肺底明顯呈羽毛狀，晚期為肺間質纖維化，呈蜂窩肺影。

中樞神經系統的感染可引起嚴重瀰漫性或局灶性感染，引起腦病的臨床表現，如運動異常和痙攣，也引起神經根神經病和腦卒中。

併發症

一般均並發嚴重感染，如卡氏肺囊蟲肺炎、淋巴細胞性間質性肺炎、反覆發生細菌感染(包括結核等)，腸道病毒性腦膜炎、蟲媒病毒性腦炎，也引起神經根神經病和血管病(卒中)。患兒都有進行性消瘦、腹瀉和生長遲緩。

本症患兒均有進行性腎功能不全，多系統、多臟器的功能損害。

預後

目前為止，尚無特效治療方法，病死率極高。

發病機制

1.發病機制  HIV相關腎病的發病機制尚不清，有報導提示HIV-N是限局於腎小球的疾病。與HIV感染有關的腎小球硬化是否由病毒直接侵襲腎臟所致，還是間接通過其他機制介導使腎小球肥大，還有待進一步探討。有研究認為無論是血流動力學或與感染有關的循環因素，如急性期反應物或細胞介素在改變腎小球通透性中均可能是重要的因素。已注意到在HIV感染的病人有細胞介素代謝紊亂，特別是有高的循環的(IL-1)β和TNF的水平；與HIV感染有關的早期腎功能不良可能與腎小球通透性缺陷有關，並且有小管功能不良的證據。

2.病理改變  當出現腎小球性蛋白尿，需審慎考慮腎活檢。腎活檢表明腎臟的組織學所見輕重不一，除輕度系膜增生、局灶腎小球硬化、微小病變型、局灶壞死性腎小球腎炎等腎小球病理變化外，在間質同源性unique proteinaceous物質充滿在擴張的腎小管內，萎縮了的小管上皮、間質細胞浸潤均可見到。急性腎小管壞死，過敏性間質性腎炎，腎的感染、腫瘤、血管的損害以及腎鈣質沉著均可見到。屍檢、活檢組織檢查發現在腎小球毛細血管內皮細胞內有小管網狀包涵體(tubuloreticular inclusion bodies，TRI)。免疫螢光多存在IgM和C3，IgA沉積在系膜區。