基本介紹
發病原因及機制,病毒感染學說,凋亡抑制學說,慢性炎症刺激學說,雌激素與喉乳頭狀瘤,血紅素氧合酶,病理生理,臨床表現,診斷及鑑別診斷,急救措施,疾病治療,藥物治療,外科治療,疾病預後,疾病護理,
發病原因及機制
病毒感染學說
1923年Ullman首次認為JLP發病與人類乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染有關 。HPV 是一類呈腹狀結構的DNA腫瘤病毒，根據DNA 的同源性，HPV可分為多種亞型．其中與HPV6、HPV11同源的亞型稱為低危型，常引起喉乳頭狀瘤等良性病變 。人類是HPV的唯一天然宿主。LP可發生在任何年齡段的患者，年齡最小的1天．最大的84歲 。Kashima等[3]研究指出幼年型復發性呼吸道乳頭狀瘤與成年型LP流行病學的傳播方式不同，前者與頭胎生、陰道分娩及母親未成年有關；後者則更傾向於其性行為方式；有5O%～68% 的幼年型(recurrent respiratory papillomatosis．RRP)患兒的母親有陰道疣病史．而經剖腹產的嬰兒患LP的危險性明顯減少。姚紅兵等的研究表明：CerbB-2及HPV16基因在喉乳頭狀瘤組織中有所表達。
凋亡抑制學說
有學者檢測到凋亡抑制基因BCI 2在喉乳頭狀瘤細胞中表達升高，而BCL-2相關蛋白(BCL-2 associated Xprotein．Bax)表達降低，從而促進細胞的生長。唐喬等[6]研究凋亡抑制蛋白Livin基因與喉乳頭狀瘤的關係中發現，在正常喉黏膜及無復發喉乳頭狀瘤中無Livin表達，而在再髮乳頭狀瘤中有表達．在多次復發的乳頭狀瘤中高表達。這說明Livin基因在喉乳頭狀瘤的發生髮展及復發中均發揮著重要作用。
慢性炎症刺激學說
有學者用電鏡觀察到喉乳頭狀瘤細胞吞嗜中性白細胞的徵象，據此推測喉乳頭狀瘤的發生或復發和慢性炎症刺激有關 。
雌激素與喉乳頭狀瘤
國外有學者報導，雌激素與喉乳頭狀瘤的發生髮展有著密切的關係 ，因此有人推廣用雌激素替代療法治療喉乳頭狀瘤。隨著年齡的增長，喉乳頭狀瘤有自愈傾向，據此推測喉乳頭狀瘤的發生可能與激素水平有關係。
血紅素氧合酶
血紅素氧合酶(cyclooxygenase，C0X)作為一種重要的生物活性物質，廣泛存在於動物細胞的微粒體中，而作為誘導型血紅素氧合酶的COX-2，其上調機制是癌發生的關鍵步驟。研究表明，血紅素氧合酶在喉乳頭狀瘤組織中表達明顯升高 。血紅素氧合酶的激活在喉乳頭狀瘤細胞增長過程中起著重要作用。
病理生理
小兒喉乳頭狀瘤的發病部位一般認為有其組織學特點，即易發生於呼吸道纖毛上皮和鱗狀上皮交界處。有這種組織學特點的主要解剖部位有鼻閾、軟齶的鼻咽面、會厭喉面中央、喉室上下緣、聲帶下面、氣管隆突、支氣管樹等。大體觀察典型的乳突狀瘤病變具有特徵性的肉色菜花狀外觀，顯微鏡下為良性鱗狀上皮乳突狀增生。乳頭結構整齊，不侵犯基底膜，復發腫瘤的組織形態仍保持良好。
臨床表現
小兒喉乳頭狀瘤可發生於任何年齡的兒童，多集中於4歲以內，最小發病年齡為1日齡。最常見的症狀是進行性聲嘶，腫瘤較大時可出現喉喘鳴甚至失聲，嚴重者導致呼吸困難。喉鏡檢查可見廣基多發或單發淡紅或暗紅色、表面不平、呈菜花或乳頭狀的腫瘤。
乳頭狀瘤可以發生在鼻前庭至肺的呼吸道的各個部位，喉是最常受累的部位，其中約有96% 的患兒累及喉，聲帶又是喉部最易侵犯的部位，在發聲時影響聲帶的正常閉合，從而導致聲嘶。當小兒感染毒力較強的HPV 時，可通過呼吸道廣泛傳播直達肺實質，肺部受累時會出現致命性的危險。
診斷及鑑別診斷
本病典型症狀為進行性聲嘶、喘鳴、呼吸困難三聯征。結合病史及喉內鏡檢查發現廣基多發或單發淡紅、暗紅、表面不平、呈菜花或乳突狀的腫瘤即可初步診斷，但最後的確診都需要病理學檢查結果。同時需高度重視多部位受累的情況出現。對於播散於喉外的病變，CT掃描有助於診斷。在實際診斷中，因病程發展緩慢，有些患者往往直到瘤體阻塞氣道造成呼吸困難才被懷疑患有此病，此時常需要行氣管切開術。
此病需與聲帶小結、聲帶麻痹、聲門下囊腫、聲門下狹窄相鑑別診斷。可與此相應的行軟質喉鏡、CT掃描等相鑑別。若患兒出現明顯呼吸急促、衰弱、呼吸肌輔助呼吸、黏膜發紺等缺氧症狀時，需在有氣管插管、內鏡及氣管切開等設備裝備下進行檢查。血氧儀可定量分析患兒呼吸狀態，更為精確，病情穩定的患者有可能被診斷為哮喘，測定肺功能結合動脈血氣分析有助於鑑別。
急救措施
喉乳頭狀瘤患兒的家長應當密切關注患兒的呼吸情況。當患兒上呼吸道阻塞至呼吸困難明顯時，有缺氧表現，如鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發紺、吸氣“三凹征”等以及呼吸困難Ⅱ-Ⅲ°等情況時應立即就醫。接診醫師給予氧氣吸入，迅速建立靜脈通道，進行持續心電監護，並安排專人看護，密切注意觀察呼吸頻率、節律、深度及血氧飽和度、發紺情況。床邊備好喉鏡、氣管切開包、氣管插管、吸引器等救用品，儘量保持患者安靜，可以給予藥物鎮靜以及給予簡易呼吸囊加壓給氧等。當上述處理症狀不能緩解時緊急氣管切開是維持呼吸道通暢的唯一方法。
疾病治療
小兒喉乳突狀瘤一直是一個治療極為困難的疾病，儘管從本質上是一種良性病變，但其有所處位置特殊和切除後極易復發的特點。甚至有擴散危急生命的可能。目前為止未找到一種方法能有效控制或消除人乳突狀瘤病毒。目前治療方式多採取外科手術治療輔以藥物治療。一般均需多次手術才得以治癒。
藥物治療
包括各種抗病毒、免疫治療方法，其中干擾素具有調節免疫系統功能，抗病毒及抵制細胞分裂增殖的作用，ɑ型干擾素是臨床常用的藥物，其作用後可以抵制HPV基因表達誘導性寄宿細胞的調亡，抑制腫瘤血管生成，使乳頭狀瘤生長部位局限，復發時間延長，ɑ型干擾素 除有抗病毒作用外"尚有調節機體免疫力的作用"可能是通過增強抑制病毒蛋白合成的蛋白激酶和核酸內切酶的表達來調節宿主的免疫反應[7]。麻疹疫苗的治療作用，除能增強宿主機體的免疫力外，可能還有別的因素，如生物免疫作用，可能為兩種病毒共生，產生了相互抑制相互干擾的作用，這是其他兩種藥物所不具備的。
另外，近幾年新的治療藥物不斷湧現，人乳突狀瘤病毒疫苗的研究都取得了長足的進展。有一些研究表明[8]：匹多莫德對增強喉乳頭狀瘤患兒免疫力及減少復發有一定作用。
外科治療
主要目的：①解除呼吸道阻塞，維持呼吸通暢，減輕呼吸道阻力。②保護喉黏膜和機構完整，減輕對聲帶組織的損傷，避免聲帶粘連喉蹼形成等醫源性繼發損傷。③延長復發時間，減少手術次數。
手術徹底切除喉乳頭狀瘤是治療的惟一手段，多數學者認為間斷多次在全身麻醉高頻通氣，直達喉鏡下鉗取腫瘤是目前最有效的治療方法。手術常用技術：微切吸轉技術、低溫等離子射頻消融技術、雷射技術等。在治療多次復發性呼吸道乳突狀瘤患兒時，必要時採取多次手術的方式，但對於難於處理的呼吸困難，或是短期內多次復發的患兒，氣管切開仍是重要的治療手段之一。無論何種手術技術，都應充分了解有可能無法完全切除瘤體組織，有時允許少量的病變組織殘留。
微切吸轉切吸技術是目前治療小兒喉乳突狀瘤的主要手術切除技術，其特製的切吸刀頭可以精確的切除病變組織，對正常黏膜損傷較小；低溫等離子刀射頻消融的優點在於不需要保護氣管內插管，沒有出血，沒有壓力，也使用較為廣泛。
氣管切開術：對於喉阻塞嚴重時或難以通過喉腔內手術解除患兒呼吸困難時，氣管切開是維持呼吸道通暢的唯一方法[9]。我科對部分反覆復發的喉乳頭狀瘤行氣管切開術，長期的臨床隨訪研究結果顯示：行氣管切開術與未行氣管切開術患兒的手術次數相比，前者較後者明顯減少，手術間期明顯延長，可以減少因手術導致的聲帶損傷、粘連及全身麻醉導致的各種併發症，並可大幅度減輕患兒家長的經濟負擔。因此，我們認為氣管切開仍是一種行之有效的方法。但氣管切開術後的護理至關重要。
手術併發症：主要包括聲門後部狹窄、前連合喉蹼形成及狹窄，此外，還包括聲門下狹窄、氣管狹窄等手術併發症，嚴重的包括氣胸及氣道內燃燒，將導致嚴重的氣管與肺部損傷。對於多次復發每年超過4次的患兒需制定嚴密的手術計畫，根據病情的變化定期行手術，對於復發時間間隔較長的兒童，需定期門診複查喉鏡確定病變程度及手術時機。
疾病預後
本病由於具有多次復發的可能。其復發原因很多，與腫瘤的自身增生傾向有關，與病毒感染範圍大於腫瘤生長範圍相關，還有可能與喉鏡下手術時出血的影響使腫瘤難以徹底切除有很大相關。復發的機制目前有2種說法，一是種植，二是激活不活動的病毒。不同的患兒腫瘤復發的間隔時間也不一樣，一般均在術後2～6個月內復發，但隨著手術次數的增加，復發間隔時間逐漸延長。青春期後復發趨勢減退，部分可自行消失 。
疾病護理
喉乳頭狀瘤有一定自限性，青春期後復發趨勢減退，甚至可以自行消失，患兒家長應樹立治療的信心。由於本病的易復發性，決定了患兒要按受長期的治療，承受許多同齡人沒有的痛苦，常表現出不同程度的心理反應，如自閉、缺乏自信、叛逆等，家長受到一定的精神及經濟壓力並表現出不良情緒和態度會增加患兒的不安。作為醫務工作者，應給予充分的心理支持，幫助患兒調整不良心理，科學對待該疾病，使其更好地適應社會 。
對於行氣管切開的喉乳頭狀瘤患兒，術後護理及家庭護理對於患兒恢復至關重要。首先，應為患兒提供一個安靜、清潔、空氣新鮮的生活環境，保持室溫20—22℃ ，濕度60% 一70%。該類患兒應由專人護理，如患兒已上學，應叮囑老師和同學需要注意的事項，以免發生意外。口腔部分泌物進入下呼吸道是重要的感染源，應加強口腔護理。根據口腔pH值選用口腔護理液，pH值高時選用2%一3% 硼酸液擦洗，pH值低時選用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時用1%一3% 雙氧水或生理鹽水擦洗，以減少肺部感染的機會。洗澡時防止水濺到氣管套管內。加強營養，宜進高熱量、高蛋白質、高維生素飲食，禁濃茶、咖啡、辛辣食物。
其次，應該保持氣道通暢，不定時清洗內套管。 出院前應教會家屬內套管的拔出法和放入法、內套管的清洗消毒以及氣管切開周圍皮膚敷料的更換法。拔出內套管時應先吸淨痰液，一手按住外管的雙耳，另一手旋轉內套管管口上的活瓣，輕輕取出，不可強行拔出，否則易將外導管一併帶出。消毒方法有兩種：(1)浸泡法。拔出內導管先用3% 的雙氧水浸泡15 min，洗淨痰痂後再用3%雙氧水浸泡15 min，然後用生理鹽水沖洗後即可順氣道方向自然插入。(2)煮沸法。先將內導管取出後進行初步清洗，放入專用鍋內煮沸15 min，取出清洗後放另一容器煮沸，水開後再煮15 min，待冷卻後就直接插入即可。有痰者應先吸痰再置管，視痰液的多少每日3～4次 J。每次取出時間不宜超過30 min。氣管切開周圍皮膚每日用75%酒精消毒，並更換無菌紗布1次，保持局部乾燥、清潔。若有紅腫，應加強局部護理，可塗百多邦或紅黴素軟膏。吸痰患兒出院前，應對家屬進行正確吸痰方法的培訓。注意觀察呼吸音的變化，正常情況下應是管性呼吸音，當有痰時，則出現痰鳴音；當套管下端有偽膜覆蓋時，會隨呼吸聽到噼啪的聲音；當套管下端被痰痂或血痂堵塞時，呼吸會變得尖而費力。凡呼吸時套管傳出響聲，則表示套管內有黏稠不易咳出的分泌物，應及時吸出，吸完後向氣管內滴藥，並用濕潤的單層鹽水紗布遮蓋套管口，乾後及時濕化，可增加吸人空氣的濕度。吸痰管插入的深度一般為5～10 cm，採取邊旋轉、邊吸引、邊退的方法，每次吸痰時問不超過15 S，且動作應輕柔，避免損傷氣道黏膜。痰液較多需再次吸引時應休息3～5 wan後再吸，其間有條件者可予氧氣吸入。嚴格執行無菌操作，減少感染機會。吸痰管一次一換，進入氣道內吸痰，一經退出氣管套管外，不能再重新插入吸痰。進入氣道的吸痰管絕不能被污染，如疑似污染應及時更換。吸引器的連線管、引流管應每天更換。若痰多且黏稠可給予做沐舒坦霧化，並配合排背。氣管套管脫管是氣管切開術後嚴重的併發症之一，必須嚴加防範。
由於小兒喉乳頭狀瘤極易復發，家長應學會觀察患者呼吸情況，根據有無喉鳴、口唇青紫以及煩躁等表現來判斷患者是否有呼吸困難。每月定期來複查，平時如有異常，立即來耳鼻喉科門診就診，明確診治。
