婦產科靜脈血栓病

靜脈血栓的形成是婦產科患者的嚴重併發症，若發生肺栓塞則危及患者的生命。靜脈血栓病(靜脈血栓栓塞病，venous thromboembolic disease)包括兩個類型：①血栓性靜脈炎(thrombopHlebitis)；②靜脈血栓形成(venous thrombosis)。臨床表現為起病急，症狀明顯而陽性體徵少。主要症狀為突然呼吸困難，發紺，低血壓，右心衰竭，肢端濕冷；胸悶，胸痛，驚恐，咳嗽，咯血或有泡沫或粉紅色痰，暈厥等。

疾病描述

深部靜脈血栓形成是婦產科患者的嚴重併發症，若發生肺栓塞則危及患者的生命。靜脈血栓病(靜脈血栓栓塞病，venous thromboembolic disease)包括兩個類型：①血栓性靜脈炎(thrombopHlebitis)，是靜脈壁內膜由於各種原因所致的炎性反應釀成血栓形成，血栓與管壁黏著較緊不易脫落；②靜脈血栓形成(venous thrombosis)，一般認為主要是由於血流緩慢和血液高凝狀態導致的血栓形成，大都位於深靜脈，血栓與管壁黏著較輕，容易脫落引起肺栓塞。血栓形成後，大多刺激靜脈炎症反應，使血栓與管壁的黏著更為緊密。也有學者認為這兩種病變可能是一種疾病的不同階段，有時很難分辨，故統稱為靜脈血栓病。

症狀體徵

淺靜脈血栓性靜脈炎

淺表靜脈發生血栓性靜脈炎時受累的靜脈局部有紅、腫、痛、熱的炎症表現。檢查靜脈可觸及索條狀物，開始比較軟，待表面炎症消退後，條索狀物變硬。淺部血栓性靜脈炎全身反應輕，局部症狀較明顯，有明顯的疼痛和壓痛。疼痛於2～4 周內減輕或消失。根據病史及檢查診斷不困難。一般只需要改善循環，用彈力繃帶或輕度止痛藥和局部熱敷即可。病人可以活動，僅在懷疑有深部靜脈血栓時給抗凝劑。

深部靜脈血栓形成

最常見於小腿腓腸肌肉內靜脈叢，順行滋長繁衍，擴展到髂股靜脈系統。常位於左下肢，多發生於術後，症狀從小腿開始，然後累及大腿。起病比較隱匿，自覺小腿後方輕度疼痛，沉重感，站立時加重，足背屈小腿部疼痛（Htoman 征陽性）。由於局部症狀輕，往往被術後其他不適所掩蓋，而未予注意。直到血栓擴展累及髂股靜脈，才引起相應的症狀方被察覺。有些小腿靜脈血栓經過吸收消退或機化，症狀消失，而始終未被發現。

感染性盆腔血栓性靜脈炎

最常見於產褥感染或感染性流產後，也可見於手術後感染，少數發生於輸卵管卵巢膿腫的病人。主要由厭氧類桿菌或厭氧球菌感染引起。感染起於子宮或附屬檔案。炎症蔓延累及盆腔靜脈，常見為卵巢靜脈和髂內靜脈。受累的靜脈內膜損傷引起血栓形成。血栓擴展可累及髂總靜脈，甚至下腔靜脈，逆行擴展可累及髂股靜脈。病變常為單側，亦可為雙側受累。先有產後或術後感染，然後出現盆腔血栓性靜脈炎。表現為寒戰與高熱交替出現的弛張熱，脈搏持續增快，病人一般情況較好，無中毒徵象。無下腹痛或僅有輕度的疼痛及壓痛。盆腔檢查無陽性發現或可觸及包塊。對一般抗生素治療無效，靜脈肝素治療迅速收效。卵巢靜脈受累者發熱出現早，多於1 周內，治療效果好，恢復較快，6 天左右可以退熱，只採用抗生素治療也可達到治癒。髂靜脈或髂股靜脈受累者，發熱時間晚，多在2 周后，臨床並有大腿痛、腫脹、壓痛的栓塞症狀。採用抗生素與肝素抗凝治療，恢復也較慢，發熱持續時間較長，平均13 天退熱。卵巢靜脈血栓性靜脈炎，可以在產後2～5 天，突然出現下腹痛，伴急腹症體徵，體溫升高，多發生於右側，常因擬診闌尾炎行開腹探查時發現為卵巢靜脈血栓而確診。一般無創性檢查方法顯示不出卵巢靜脈或髂內靜脈。過去的診斷或以手術證實，或以對肝素的治療效果來判斷，很不準確。

肺栓塞

肺栓塞是靜脈血栓的嚴重併發症。發病急驟，可於短時間內致命。肺栓塞的栓子75%～90%來自下肢靜脈。下肢或盆腔靜脈血栓形成的早期，血栓易於脫落，栓子脫落後通過靜脈循環到達心臟及肺，阻滯於肺血管形成肺栓塞。肺栓塞的臨床症狀輕重不一，從一過性氣短到急性肺源性心臟病，甚至猝死。主要取決於肺血管堵塞的多少，發生速度和患者心肺的基礎狀況。

肺血管床堵塞>25%～30%者肺動脈平均壓可略有升高；>50%者可出現持續性肺動脈高壓；堵塞達85%者可猝死。較大的肺栓塞可引起支氣管痙攣，肺泡表面活性物質減少，肺泡萎陷及肺通氣/血流比失衡。患者發生不同程度的低氧血症、低碳酸血症和鹼血症。

臨床表現

起病急，往往在久臥突然起床活動或如廁用力時發生。臨床症狀明顯而陽性體徵少。常見症狀：突然呼吸困難，瀕死感，發紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷；胸痛，胸悶，驚恐，咳嗽，咯血或有泡沫或粉紅色痰，暈厥等。檢查呼吸增快，發紺，心動過速，頸靜脈怒張等。心臟聽診有奔馬律，肺病變部位乾、濕囉音及哮鳴音，胸膜摩擦音及肺血管雜音等。

疾病病因

早在19 世紀中期，Virchow 提出的血流緩慢、靜脈內膜損傷及血液高凝狀態三大因素，至今這個理論仍受到普遍的公認。

1.血流緩慢

2.靜脈內膜損傷

3.血液高凝狀態

病理生理

正常情況下，下肢靜脈血液向心回流，依靠心臟搏動所產生的舒縮力量、靜脈周圍肌肉所產生泵的作用、呼吸運動時胸腔內負壓吸力，此外靜脈管壁上有很多的靜脈瓣，可防止血液逆流，這樣便使得血液不斷地流向心臟。下肢淺、深靜脈系統都有靜脈瓣，瓣膜基底附著於靜脈壁，有瓣膜袋存在，此處血流緩慢形成漩渦，是常引起血栓形成的部位，尤其是小腿深部靜脈。最初是血小板在此處沉積，隨後有成層的血小板、纖維蛋白及白細胞形成一個機化的白血栓。白血栓與靜脈壁附著較牢，順靜脈血流方向繁衍擴展，由於擴展與對側壁黏著，堵塞靜脈管腔後，就會導致向與之相反的方向逆行繁衍。深靜脈血栓形成大都起源於小腿腓腸肌靜脈，發病率占46%～98%；起源於髂、股靜脈和盆腔靜脈者占60%，也有認為可有多發性起源，可起源於不同部位。臨床見到的病人，多數累及整個肢體，以小腿腓腸肌靜脈叢和大腿根部髂、股靜脈為好發部位。血栓形成後的轉歸將根據血液流動的快慢，凝血系統的變化，抗凝因子的強弱等各種複雜因素的消長，血栓或停止進展，吸收消散或繼續繁衍擴展。60%病人血栓繁衍擴展不干擾血流，但血栓形成的早期，僅在起源處與血管壁附著，容易脫落，發生肺栓塞的嚴重後果。嚴重的肺栓塞可以沒有任何預兆而作為第一個症狀表現於臨床。深靜脈血栓吸收後，若靜脈瓣膜遭受損傷，可以影響其功能，而導致下肢靜脈血栓綜合徵：靜脈高壓、靜脈血通過交通支向淺靜脈逆流，淺靜脈曲張，皮下淤血，形成潰瘍，不易癒合。

1.婦科術後靜脈血栓病 術中、術後由於血流及血液成分等變化可導致患者易於形成血栓，對有血凝高危因素的患者更為不利。

2.妊娠期、產褥期靜脈血栓病 妊娠靜脈血栓病可發生於妊娠期或產褥期，而以產褥期更為多見。妊娠期由於母體為了適應分娩時胎盤剝離，防止產後出血，血液中凝血系統與抗凝系統均發生相應的生理性改變。

3.口服避孕藥 研究認為口服避孕藥中的雌激素對凝血抗凝血系統有影響，使凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，不影響血小板數量但其功能受影響，血小板聚集性明顯增強，此外抗凝血酶含量與活性降低。口服避孕藥使用者血漿中纖維蛋白原增加，具有激素劑量依賴性，血漿凝血酶原也有輕度增加。

檢查

實驗室檢查

1.深部靜脈血栓形成 血漿D-二聚物(D-dimer)：靜脈血栓形成時，D-二聚物濃度升高，小於0.5mg/L 可除外此病。

2.肺栓塞 血氣：典型的血氣異常是缺氧與過度換氧導致PaO2 低，PaCO2 低。

其他輔助檢查

1.深部靜脈血栓形成

(1)都卜勒超聲檢查

(2)阻抗體積描計(impedance plethysmograpHy)

(3)靜脈造影(venography)

(4)125I 標記纖維蛋白原掃描(125I-fibrenogen scan-ning)

(5)其他：採用測定下肢靜脈壓、溫度記錄法、實時二維超聲顯像、CT 或MRI等均有助於診斷。

2.肺栓塞

(1)胸片大多數正常或僅有輕度異常，多在12～36h 出現。常見的表現：肺浸潤或梗死影，因肺萎陷所致的膈肌升高，肺動脈橫徑增寬變粗，右心房室擴大等。

(2)心電圖：一般正常或僅有竇性心動過速。常見的改變有QRs 電軸右偏。右胸前和Ⅰ、Ⅲa、V、F 導聯T 波倒置或ST 段壓低。比較有意義的ECG 改變是Sl Q2-T3 型，也可出現部分或完全性右束支傳導阻滯及右室肥厚。

(3)其他：

①放射性核素肺掃描檢查

②CT 和MRI

③肺動脈造影

診斷

根據病史、症狀、體徵及以上實驗室檢查和輔助檢查即可做出血栓性靜脈炎的部位、範圍及通暢程度的診斷。注意與盆腔淤血綜合徵相鑑別。

治療方案

深部靜脈血栓形成

(1)支持治療：將患肢抬高有利於靜脈回流，急性期臥床避免活動以防血栓脫落，避免用力。臥床中可變換下肢位置，足部行伸屈活動，1～2 周后炎症消退可允許起床活動。

(2)抗生素預防感染。

(3)抗凝治療：一旦確診即給抗凝藥物，其作用是通過解除血液的高凝狀態，阻止血栓的繁衍擴展和再發，有利控制病變發展。

①肝素：肝素是首選的抗凝劑，肝素對凝血過程的3 個主要環節均有抑制作用。

肝素作用快，靜脈注射10min 後即能有效地發揮作用。3～4h 後在體內迅速被酶破壞，小部分由腎排出。一般劑量按1～1.5mg/kg 計算(1mg=100U)，每4～6 小時1 次。治療用藥以靜脈給藥好，可維持血中有效濃度。採用持續靜脈滴注或間歇靜脈注射。持續靜脈滴註：滴速可以控制，總劑量可以相對減少，較安全。首次肝素給藥劑量0.5～1mg/kg，然後將24h 所需劑量溶於5%葡萄糖溶液或生理鹽水1000ml 內，以1ml/min 速度滴注。間歇靜脈注射：將0.5～1mg/kg 的肝素溶於5%葡萄糖溶液或生理鹽水40ml 內，每4～6 小時注射1 次。各人對肝素的反應不同，肝素套用時需測定凝血時間(CT)來調整劑量，要求凝血時間略超正常值的上限。凝血時間(試管法)正常值為4～12min，要求維持在15～20min；20～25min 肝素劑量減半；若>25min 暫停注射1 次。4～6h 後複查，以決定肝素用量。其他實驗室監測方法有復鈣時間(RT)、白陶土部分凝血活酶時間(KFTT)、凝血酶時間(TT)。若用量過多，可引起出血，用硫酸魚精蛋白作為拮抗劑。劑量按1～1.5mg 對抗肝素lmg。改用華法林時與肝素重疊用藥3～5 天。

低分子量肝素(LMWP)是近年來用於臨床的新藥。其半衰期較普通肝素長2～4 倍，生物利用度為90%～95%(普通肝素為30%)，低分子量肝素抗Xa 作用較抗凝血酶強，與血漿蛋白、吞噬細胞、內皮細胞及血小板結合少，其抗凝作用較普通肝素強。低分子量肝素抗凝治療劑量：速避凝60～100U/kg，2 次/d，臍周皮下注射；依諾肝素鈉(enoxapaxin)，按1mg/kg，每12 小時，皮下注射；達肝素鈉(Dalteparin Na)，200U/kg，皮下注射，1 次/d，每天總量不超過1.8 萬U，或100U/kg，皮下注射，2 次/d，此劑量適於出血危險較高的患者。

②香豆素類衍化物：香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑，作用慢，一般需在服藥後48～72h 才完全顯效。作用消失也慢，並有藥物累積作用，在停藥後要經過4～10 天，作用才完全消失。優點是可以口服，一般肝素為即刻的短期效果，而香豆素類可代替肝素作長期治療。香豆素類藥物可通過胎盤，孕期禁用。國內常用的香豆素類衍化物有雙香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、華法林(warfarin)。華法林是目前最常用的口服抗凝劑。開始時10～15mg/d，3天后根據凝血酶原時間或凝血活性來確定。維持量範圍為2.5～5mg/d。用藥期間凝血酶原時間應保持在25～30s，凝血酶原活性至少應為正常值的25%～405%。不能用凝血時間代替上述兩指標為監測方法。用香豆素類衍化物引起出血時口服維生素K(4～20mg)或緩慢靜注維生素K(10～20mg)。

(4)溶栓療法：纖溶藥物是纖維蛋白溶解系統的激活劑，具有溶解血栓作用。一般在患病3 天內用藥，其效果甚為理想。常用的有兩種即鏈激酶和尿激酶。鏈激酶常見過敏反應。尿激酶無熱原性，可直接激活纖溶酶原，與鏈激酶比較具有顯著優點，更適合臨床套用。

尿激酶：初劑量：一般為每次8 萬U，溶於5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250～500ml，靜脈滴注，2 次/d；維持量：以每天測定纖維蛋白原為依據，若低於200mg/dl，暫停1 次。同時測定優球蛋白的溶解時間(正常>120min)，若<70min 也需暫停用1 次。用藥7～10 天。

(5)抗血小板療法：在下肢深靜脈血栓形成的治療中，常作為輔助療法。右旋糖酐：具有擴容作用，可稀釋血液，減低血液黏稠度，防止血小板聚集，協助其他方法取得療效。劑量：500ml，1～2 次/d，靜脈滴注7～10 天。

雙嘧達莫：能阻止血小板聚集及釋放。200～400mg/d，口服，與阿司匹林合用效果好。

蝮蛇抗栓酶：降低血液黏稠度、血漿纖維蛋白原、血脂，並能減少血小板數量，也有用於治療靜脈血栓病。

(6)手術治療：下肢深靜脈血栓形成的手術療法，主要是靜脈血栓取除術。需要嚴格掌握手術適應證，局限於病期不超過48h 的原發性髂股靜脈血栓形成者，手術取栓效果好。超出上述時間者，血栓已與血管內膜廣泛粘連，取栓後效果差。

肺栓塞

肺栓塞起病急，病勢凶，短時間內出現呼吸、循環衰竭，搶救措施必須迅速及時。

(1)一般措施為吸氧、鎮靜、止痛，必要時可給嗎啡、哌替啶(度冷丁)，抗生素預防感染。

(2)解除肺血管痙攣及呼吸困難，靜脈注射阿托品0.5～1mg 或罌粟鹼30mg等。

(3)抗休克、強心、升壓。

(4)抗凝治療：肝素防止血栓擴展，肺栓塞可增大劑量，用藥期間監護凝血時間並調整劑量。

(5)溶栓治療：尿激酶溶栓作用強，套用後可改善呼吸困難，血栓吸收較快，對肺栓塞的治療優於肝素。尿激酶的主要副作用為出血率高於肝素，若有出血症狀立即停藥，給氨甲苯酸(Pamba)等對症治療。

(6)手術治療：肺動脈血栓摘除術，適用於伴有休克的大血管栓塞，經肺掃描或動脈造影診斷確定者。 併發症（查看內容） 栓子脫落時發生心腦血管栓塞、甚至猝死。 預後及預防（查看內容） 預後：肺栓塞患者危險性大。

預防

婦科術後靜脈血栓病的預防

術前詳細詢問病史，了解有無個人或家族靜脈血栓病的病史以及其他誘發血栓形成的危險因素。糾正貧血、脫水，控制心臟病、糖尿病，口服避孕藥服用者術前3～4 周停用。手術時注意患者下肢避免受壓，特別是採取膀胱截石位手術的患者。手術操作需輕柔，減少組織損傷及對盆腔血管的刺激。術中、術後保持水電解質平衡，及時糾正脫水，術後鼓勵病人勤翻身，做足底伸屈運動，早期起床活動。術後患者如有腿部不適須仔細檢查，警惕小腿深部靜脈血栓的早期症狀。靜脈輸液注意避免輸入對靜脈有刺激的藥物，長期輸液者注意靜脈穿刺處的無菌處理。

產科靜脈血栓病的預防

預防須從產前檢查開始，加強孕期保健及管理，注意詢問有無個人及家族靜脈血栓史。孕期積極防治妊娠併發症，如妊娠期高血壓疾病、心臟病、糖尿病等。正確處理產程，嚴格掌握剖宮產指征，預防產褥感染。產後或術後鼓勵早期活動，做足部伸屈運動。對有靜脈血栓史，遺傳性或獲得性血栓形成傾向的孕婦，因其復發風險大，主張給予預防性抗凝治療，從妊娠期持續到產後6 周，特別是那些有附加危險因素的孕婦，如年齡>35 歲、肥胖、孕期長期臥床或不活動或剖宮產等，採用普通肝素或低分子量肝素。妊娠期接受肝素治療者臨產後應停用，以免增加出血危險，產後4～8h 再恢復肝素抗凝治療。有家族史或個人靜脈血栓史的孕婦靜脈血栓的發生率高，但無症狀的攜帶者其發生靜脈血栓的危險性顯著降低，如PC 缺陷或PS 缺陷，妊娠期可以不給而在發病多的產褥期給予預防性肝素治療。但對無症狀的AT 缺陷攜帶者，則有所不同，因其妊娠並發血栓的風險高，主張在妊娠早期即給予預防性治療