太陰病是以脾陽虛衰，運化失職，寒濕內盛為主要病理變化的疾病。根據臨床證候特點，可將太陰病分為表證與里證，太陰病里證，由於體質因素及感邪程度的不同，又有里虛證與里實證之分，辨別疾病類型的過程，即為太陰病（症）辨證。不同證型的太陰病，治法方藥各有不同。
基本介紹
- 中文名：太陰病（症）辨證
- 類別：中醫基礎術語
概念,解讀,中醫套用,
概念
六經辨證之一，太陰病是外感傷寒病發病過程中，由於病邪向內發展，由陽證、熱證轉變為陰證，寒證的一類證候。多表現為脾陽虛衰，邪從寒化，寒濕內生，以腹滿、自利、口不渴為辨證要點。
解讀
六經辨證，是漢代醫家張仲景根據《素問。熱論》的有關論述，在其《傷寒論》中創立的，用以闡明外感病發生、發展、傳變規律的一種辨證方法。六經辨證將外感病發生髮展過程中所表現的不同證候，以陰陽為綱，歸納為三陽病(太陽病、陽明病、少陽病>和三陰病(太陰病、少陰病、厥陰病>兩大類病證，分別從邪正鬥爭關係、病變部位、病勢進退緩急等方面闡述外感病各個階段的病變特點。
六經病證的臨床表現，均以經絡臟腑為病理基礎。其中，三陽病證以六腑的病變為基礎，三陰病證以五臟的病變為基礎。一般而言，三陽病階段，抗病力強，病勢亢奮，性質多實多熱；三陰病階段，抗病力弱，病勢衰減，性質多虛多寒。六經辨證的重點在於分析外感風寒所引起的一系列病理變化及其傳變規律，但由於風寒之邪入里可以化熱，寒濕郁久亦可發熱，因此，六經辨證中亦廣泛“論熱”。
太陰病的證候有表證、里證之分。太陰病表證，乃素具太陰體質，又復感外邪發病，以脈浮、發熱惡風、肢體痛楚為主要證候特點。太陰病里證，由於體質因素及感邪程度的不同，又有里虛證與里實證之分。里虛證，以自利不渴為特點；里實證，以腹滿時痛、大實痛為特點。
中醫套用
1、太陰病表證
（1）原文
太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。（《傷寒論》276條）
（2）釋義
本條論述太陰表證的證治。原文中舉脈略症，以脈代證。推知當伴有微發熱、惡風寒、身困重等症。冠太陰病，是指素體脾陽不足，又復感外邪而致病，故稱太陰表證。有表證就當發汗，但太陰表證，里陽不足，不可峻汗，只宜桂枝湯緩發其汗。桂枝湯中，既有桂枝生薑之溫陽，又有芍藥大棗之補虛，內調脾胃，外和營衛，從而達到扶正祛邪的目的。
（3）析疑
關於太陰病：囿於“太陰病”三字，有一種觀點認為此條當為太陰病兼表證。可是太陰病兼表證屬表里同病，治宜先里後表或表里同治，不可能逕用桂枝湯發汗而愈。所謂太陰病，當指“腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”的脾陽虛衰證，治當四逆輩，絕非桂枝湯“可發汗”所宜。
本條“太陰病”，應當理解為太陰病體質。所謂太陰表證，是說具有太陰體質的人，如素體脾陽不足，食慾欠佳，不敢納涼，大便不成形等，感受風寒外邪侵襲後，形成表證。表證當汗，又因太陰里虛體質不可峻汗，故宜用桂枝湯緩汗。且桂枝湯中桂枝、生薑可辛溫解表，甘草、大棗可溫補中氣，可謂一舉兩得。
2、太陰里寒證
（1）原文
自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。（《傷寒論》277條）
（2）釋義
本條論述太陰里虛寒證的主症、病機與治法。自利是太陰病主症之一，由脾陽虛弱，運化失職，寒濕內停，清氣不升所致。不渴是本條辨證的要點，因太陰主濕，寒濕內停，故以不渴揭示太陰為病的特徵。“髒有寒”是太陰里虛寒證病機的總概括。在治療上，仲景提出“當溫之”，即溫陽散寒，健脾燥濕之義。原文中未列具體方藥，而曰“宜服四逆輩”，即根據虛寒的輕重程度，選用四逆湯、理中湯一類的方劑。如病情單一，脾胃虛寒，宜投理中湯；若病情複雜，伴腎陽虛者，宜用四逆湯。
3、太陰里實證
（1）原文
本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（《傷寒論》279條）
桂枝加芍藥湯方
桂枝 芍藥 炙甘草 大棗 生薑
桂枝加大黃湯方
桂枝 大黃 芍藥 生薑 炙甘草 大棗
本條論述太陰腹痛的辨治。太陽病當治以汗法，禁用攻下，今不當下而下之，故曰“反”。誤下致表邪內陷於太陰，氣血凝滯於脾絡，因而腹滿疼痛。分輕證重證兩種：輕證，脾絡瘀滯不重，時通時阻，故腹滿時痛；重證，脾絡瘀滯較重，閉阻不通，持續作痛，痛而拒按。因病變在脾，故曰“屬太陰也”。此證雖屬太陰，但與太陰病提綱證有別，彼為病在脾臟，故除見腹滿時痛外，更見食不下、嘔吐、下利等，當用四逆湯、理中湯一類方劑治療；而本證病在脾絡，故僅見腹滿時痛或大實痛，當治以桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯。
（2）方解
桂枝加芍藥湯由桂枝湯倍用芍藥組成，雖只有一味藥量不同，但方義卻有很大差異。本方以芍藥為主藥。《本草經》云：“芍藥主邪氣腹痛，除血痹。”故倍用芍藥破血痹，通脾絡，止腹痛。桂枝溫陽通絡，生薑溫陽散寒，大棗、甘草補脾和中，緩急止痛。本方具有破血痹，溫陽氣，通脾絡，止腹痛的功效。對脾絡瘀滯較重的大實痛者，則在桂枝加芍藥湯基礎上再加大黃。《本草經》指出：“大黃下瘀血……，破症瘕積聚。”故加大黃活血破瘀，助芍藥通絡止痛，以治脾絡瘀滯重證。
（3）析疑
關於大實痛：這是一個有爭議的問題，焦點在大實痛是實在陽明還是實在太陰。持實在陽明觀點者，如方有執云：“本來實者，舊有宿食也。”柯韻伯云：“大實痛是太陽轉屬陽明而胃實。”持實在太陰觀點者，如程郊倩曰：“陰實而非陽實。”許宏更直言：“乃脾實也”。李克紹亦指出：“胃家實是胃腸中有糞便滯留，脾家實是胃腸之膜的絡脈氣血壅滯，二者顯然有別。”所以，本條的腹滿腹痛，病灶在腸胃之外，不在腸胃之內，是脾實而不是胃實。其實，“大實痛”若不與治方中的“大黃”聯繫起來，也不會得出實在陽明的結論。可見，問題的焦點在於大黃藥用功效的全面認識上。眾所周知，大黃是瀉下通便要藥，如承氣湯類方中皆用大黃。所以，只要見到大黃，馬上想到是瀉下通便。其實，大黃既走腸胃，又入血分，亦是活血逐瘀之要藥。《本草經》載大黃功用，首是“下瘀血”，然後才是“蕩滌胃腸”。說明古代對大黃的功效已有了全面認識。仲景用大黃除承氣湯類方瀉下通便外，尚有專治蓄血證的桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸等方，還有《金匱要略》的下瘀血湯、大黃牡丹皮湯、大黃甘遂湯等方，均是祛瘀滯，通血絡。
總之，本條病證在脾絡，大實痛亦如此，故原文明確指出“屬太陰也”。本證腹痛當與胃家實相鑑別。胃家實病在大腸，是燥屎內結，腑氣閉塞腸道的攻沖作痛，一般為繞臍痛，且伴有潮熱、譫語、苔黃燥、脈沉實有力等脈症。而本證腹痛，一者屬下後形成，絕非燥屎；二者由於病在脾絡，其痛不局限在臍周，呈瀰漫性腹痛；三者可兼見便溏、納呆、苔白、脈弱諸症。
4、臨床套用
桂枝加芍藥湯治療太陰里實之輕證，症狀表現為腹滿時痛，下利泥狀便或粘液便，便時或有里急後重感，脈浮緩，舌苔薄白。其中腹滿、腹痛、下利三症不必悉具。《方極》以本方治桂枝湯證而腹拘攣劇者。近人以本方治療術後腸粘連引起的腹痛，有很好的療效。臨床多用於治療慢性痢疾、腸梗阻術後狹窄、慢性腸炎、結核性腹膜炎、粘連性腸梗阻、結腸激惹綜合徵等屬脾傷氣滯絡瘀疼痛者。
桂枝加大黃湯治療太陰里實之重者，症狀表現是腹痛拒按，腹脹滿或大便秘結，苔白膩，脈沉緩。《活人書》以本方治關脈實，腹滿，大便秘結，按之而痛者。《濟陰綱目》治腹中寒熱不調而大痛。臨床上可用於治療慢性結腸炎、感冒腹痛、蕁麻疹、慢性闌尾炎、痢疾、痛經等脾傷氣滯絡瘀較重者。
