天津市三級公立醫院績效考核工作實施方案

天津市三級公立醫院績效考核工作實施方案，由天津市人民政府辦公廳於2019年6月14日發布。

基本介紹

• 中文名：天津市三級公立醫院績效考核工作實施方案
• 發布：天津市人民政府辦公廳

發布

天津市人民政府辦公廳關於印發天津市三級公立醫院績效考核工作實施方案的通知

津政辦函〔2019〕46號

各區人民政府，有關委、局：

經市人民政府同意，現將《天津市三級公立醫院績效考核工作實施方案》印發給你們，請照此執行。

天津市人民政府辦公廳

2019年6月14日

全文

天津市三級公立醫院績效考核工作實施方案

為進一步提升本市三級公立醫院精細化管理水平，促進可持續發展，按照《國務院辦公廳關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）要求，結合本市實際，制定本方案。

一、總體要求和目標

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，以習近平總書記對天津工作提出的“三個著力”重要要求為元為綱，認真學習貫徹習近平總書記視察天津重要指示精神，牢固樹立以人民為中心的發展理念，切實加強黨對公立醫院的領導，推進公立醫院黨的建設工作，充分發揮公立醫院黨委的領導作用，堅持公益性導向、級別化管理、信息化支撐的原則，探索建立一套符合本市實際的績效管理工具，通過“網際網路+考核”為主、現場考核為輔的手段，有效評價三級公立醫院運行情況，將傳統粗放的管理模式轉變為創新精細的管理模式。2019年，啟動三級公立醫院績效考核工作，完成對2018年度考核。到2020年，基本建立較為完善的三級公立醫院績效考核體系。

二、考核範圍

全市三級公立醫院，包括中央駐津、衛生健康行政部門直屬、醫學院校附屬以及市有關部門、事業單位、企業所屬三級公立醫院，不包括軍隊三級醫院。

三、完善指標體系

本市三級公立醫院績效考核指標體系在國家指標體系基礎上進行完善，由量化考核指標、加分指標和減分指標構成。具體考核指標的權重分值和評分標準、三級公立中醫醫院績效考核指標由市衛生健康委會同市有關部門另行制定。

（一）量化考核指標。量化考核指標包括7個一級指標、22個二級指標、63個三級指標，除覆蓋國家要求的醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個方面之外，補充3個方面的指標：

1．黨的建設。加強公立醫院黨的建設是切實加強黨對公立醫院的領導、健全現代醫院管理制度的關鍵。通過公立醫院黨建工作評價標準指標，考核醫院黨建工作情況。

2．行風建設。行風建設工作是全面從嚴治黨的重要抓手，是維護行業秩序、保障患者合法權益的關鍵。通過行風制度建設、行風教育培訓、日常投訴管理和廉潔風險防控等指標，考核公立醫院行風管理整體效果。

3．醫保政策執行情況。醫保是民眾看病就醫的重要保障，公立醫院應主動執行醫保有關政策，開展醫保支付方式改革。通過患者全自費指標、醫保基金總額管理指標及醫院開展按病種付費、按人頭付費情況，考核醫保患者費用負擔等醫保政策執行情況。

（二）加分指標。為提高指標體系的導向性，鼓勵三級公立醫院落實功能定位和堅持公益屬性，設立加分指標，包括健康扶貧支援合作、應急救治與大型活動保障工作情況、落實藥品和耗材採購使用政策、開展按疾病診斷相關分組（DRGs）試點、公立醫院智慧醫院建設、臨床科學用血和無償獻血工作等。

（三）減分指標。為體現指標體系對重大缺陷的懲戒，設立減分指標，包括發生重大安全生產責任事故或重大網路信息安全事故，連續發生3人及以上醫德醫風、違法違紀（含違規發放津貼補貼）、欺詐欺保等典型案件並被媒體曝光造成惡劣影響，因傳染病遲報、漏報、瞞報導致重大公共衛生事件，因醫院感染暴發事件造成人員死亡或重大影響，違反規定私自與患者解決索賠額超過1萬元的醫療糾紛，未按時完成年度天津市健康醫療大數據建設任務，違反國家和本市醫保有關規定受到行政處罰，以及因違反天津市醫療保障定點醫療機構醫療服務協定書有關規定，3人及以上醫師受到暫停醫保服務醫師資格處理、科室受到暫停結算或暫停協定處理等。

四、考核程式和方法

本市三級公立醫院績效考核工作按照年度實施，考核數據從上一年度1月開始至12月結束。

（一）醫院自查自評。全市三級公立醫院按照本方案要求，在2019年9月底前完成對2018年醫院績效情況的分析評估，將2018年病案首頁信息、年度財務報表和其他績效考核指標相關數據上傳至國家和本市三級公立醫院績效考核信息系統。2020年起，每年1月底前完成上述工作。

（二）市級統籌考核。2019年11月底前，市衛生健康委完成對本市三級公立醫院2018年度工作的績效考核。2020年起，每年2月底前完成本市三級公立醫院績效考核工作。在考核結束後，考核結果反饋醫院，及時以適當方式向社會公布，並報送國家衛生健康委。

（三）黨的建設考核。按照國家衛生健康委關於公立醫院黨建工作質量評價有關要求，依據《天津市加強公立醫院黨的建設工作實施辦法（試行）》進行考核。具體考核標準和要求由市衛生健康委依據國家考核意見要求制定，統籌推進。依據黨組織隸屬關係和幹部管理許可權，市衛生健康委負責直屬三級公立醫院黨的建設考核，各區、各系統分別負責所屬三級公立醫院黨的建設考核。考核結果按權重納入績效考核總成績。

五、組織實施

（一）建立協調推進機制。市衛生健康委負責開展三級公立醫院績效考核工作，並牽頭組織、發展改革、財政、教育、人社、醫保等部門建立協調推進機制，研究三級公立醫院績效考核推進工作，解決考核中遇到的問題。把績效考核作為推進深化醫改的重要抓手，促進有關醫改政策落地見效。

（二）夯實考核工作基礎。全市三級公立醫院要按照國家和本市有關規定，加強病案管理，提高病案首頁數據填寫質量，確保數據採集的及時性、準確性。發揮市區兩級病案專業質量控制組織力量，及時調整質量控制方法、維度和權重，加大病案質量控制力度。三級公立醫院啟用全國統一的疾病分類編碼、手術操作編碼，並做好編碼映射工作，保證病案首頁數據順利上傳。在國家出台正式醫學名詞術語集後，統一三級公立醫院醫學名詞術語集。進一步推進信息化建設，建立市級三級公立醫院績效考核信息系統，與國家系統互聯互通。指導三級公立醫院按要求上報有關數據和材料。繼續加強滿意度調查工作，本市三級公立醫院全部納入國家衛生健康委滿意度調查平台。

（三）強化考核結果運用。各區、各部門要強化三級公立醫院績效考核結果套用。衛生健康部門和教育部門將考核結果作為醫院發展規劃、醫院等級評審和評價、醫學中心和區域醫療中心建設以及其他各項評優評先工作的重要依據；發展改革部門將考核結果作為重大項目立項的參考；財政部門將考核結果作為財政資金投入的重要依據；人社部門將考核結果作為績效工資總量核定的重要依據；醫保部門將考核結果作為醫保政策調整的重要依據。考核結果作為選拔任用公立醫院黨組織書記、院長和領導班子成員的重要參考。

（四）做好指導總結宣傳。各區、各三級公立醫院要充分發揮三級公立醫院績效考核“指揮棒”作用，持續改進醫療服務質量和效率，深入落實醫改各項工作措施。各區、各部門要加強宣傳，及時總結分析，不斷完善指標體系，逐步擴展至所有醫療機構。同時，要避免增加基層負擔，不影響基層正常工作。

附屬檔案：天津市三級公立醫院績效考核指標

一級指標	二級指標	三級指標	指標性質	指標說明
一、黨的建設	（一）黨的建設	1.公立醫院黨建工作評價標準	定性	依據國家衛生健康委關於公立醫院黨建工作質量評價暫行辦法，制定天津市公立醫院黨建工作考核指標體系，統籌全行業黨建工作考核，考核結果按百分比折算分數。
二、醫療質量	（二）功能定位	2.門診人次數與出院人次數比	定量	計算方法：門診患者人次數/同期出院患者人次數（急診、健康體檢者不計入）。
		3.下轉患者人次數（門急診、住院）	定量	計算方法：本年度向二級醫院或者基層醫療機構下轉患者人次數（門急診、住院）。
		4.日間手術占擇期手術比例	定量	計算方法：日間手術台次數/同期出院患者擇期手術總台次數×100%。
		5.出院患者手術占比	定量	計算方法：出院患者手術台次數/同期出院患者總人次數×100%。
		6.出院患者微創手術占比	定量	計算方法：出院患者微創手術台次數/同期出院患者手術台次數×100%。
		7.出院患者四級手術比例	定量	計算方法：出院患者四級手術台次數/同期出院患者手術台次數×100%。
		8.特需醫療服務占比	定量	計算方法：特需醫療服務量/同期全部醫療服務量×100%，特需醫療服務收入/同期全部醫療服務收入×100%。
	（三）質量安全	9.手術患者併發症發生率	定量	計算方法：手術患者併發症發生例數/同期出院的手術患者人數×100%。
		10.I類切口手術部位感染率	定量	計算方法：I類切口手術部位感染人次數/同期I類切口手術台次數×100%。
		11.單病種質量控制	定量	計算方法：符合單病種質量控制標準。
		12.大型醫用設備檢查陽性率	定量	計算方法：大型醫用設備檢查陽性數/同期大型醫用設備檢查人次數×100%。
		13.大型醫用設備維修保養及質量控制管理	定性	引導醫院關注醫用設備的維修保養和質量控制，配置合適維修人員和維修檢測設備。評價內容包括但不限於：（1）配置合理維修人員和維修場地，涉及有毒有害作業應有合適的維修場所和有效防護；（2）制定急救、生命支持類等設備的預防性維護維修計畫；（3）開展日常保養和維護，有巡檢、保養、維修等相關記錄及設備管理部門對臨床使用部門的監管、培訓記錄；（4）配置必備的檢測和質量控制設備，醫學設備管理部門定期對設備特別是急救、生命支持類設備進行預防性維護，確保在用設備完好，有記錄和標識，並對發現的問題及時處理。

二、醫療質量	（三）質量安全	14.通過國家室間質量評價的臨床檢驗項目數	定量	計算方法：醫院臨床檢驗項目中通過國家臨床檢驗中心組織的室間質量評價項目數量。
		15.低風險組病例死亡率	定量	計算方法：低風險組死亡例數/低風險組病例數×100%。
		16.優質護理服務病房覆蓋率	定量	計算方法：全院已經開展優質護理服務的病房總數/全院病房總數×100%。
	（四）合理用藥	17.點評處方占處方總數的比例	定量	計算方法：點評處方數/處方總數×100%。
		18.抗菌藥物使用強度（DDDs）	定量	計算方法：本年度住院患者抗菌藥物消耗量（累計DDD數）/同期收治患者人天數×100。收治患者人天數=出院患者人次數×出院患者平均住院天數。
		19.門診患者基本藥物處方占比	定量	計算方法：門診使用基本藥物人次數/同期門診診療總人次數×100%。
		20.住院患者基本藥物使用率	定量	計算方法：出院患者使用基本藥物總人次數/同期出院總人次數×100%。
		21.基本藥物採購品種數占比	定量	計算方法：醫院採購基本藥物品種數/醫院同期採購藥物品種總數×100%。
		22.國家組織藥品集中採購中標藥品使用比例	定量	計算方法：中標藥品用量/同種藥品用量×100%。
	（五）服務流程	23.門診患者平均預約診療率	定量	計算方法：預約診療人次數/總診療人次數×100%（急診人次數不計入）。
		24.門診患者預約後平均等待時間	定量	計算方法：門診患者按預約時間到達醫院後至進入診室前的等待時間。
		25.電子病歷套用功能水平分級	定性	計算方法：按照國家衛生健康委電子病歷套用功能水平分級標準評估。
三、運營效率	（六）資源效率	26.每名執業醫師日均住院工作負擔	定量	計算方法：全年實際占用總床日數/醫院平均執業（助理）醫師人數/365。醫院平均執業（助理）醫師人數=（本年度人數+上一年度人數）/2。
		27.每百張病床藥師人數	定量	計算方法：醫院藥師（包括藥劑師和臨床藥師）總人數/醫院實際開放床位數×100。
	（七）收支結構	28.門診收入占醫療收入比例	定量	計算方法：門診收入/醫療收入×100%。
		29.門診收入中來自醫保基金的比例	定量	計算方法：門診收入中來自醫保基金的收入/門診收入×100%。
		30.住院收入占醫療收入比例	定量	計算方法：住院收入/醫療收入×100%。
		31.住院收入中來自醫保基金的比例	定量	計算方法：住院收入中來自醫保基金的收入/住院收入×100%。
		32.醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入比例	定量	計算方法：醫療服務收入/醫療收入×100%。醫療服務收入包括掛號收入、床位收入、診察收入、治療收入、手術收入、藥事服務收入、護理收入。
		33.輔助用藥收入占比	定量	計算方法：輔助用藥收入/藥品總收入×100%。
		34.人員支出占業務支出比重	定量	計算方法：人員支出/業務支出×100%。

		35.萬元收入能耗支出	定量	計算方法：年總能耗支出/年總收入×10000。總能耗為水、電、氣、熱等能耗折算為噸標煤後之和。
三、運營效率	（七）收支結構	36.收支結餘	定量	計算方法：業務收支結餘+財政項目補助收支結轉（余）+科教項目收支結轉（余）。業務收支結餘=醫療收支結餘+其他收入-其他支出，其中：醫療收支結餘=醫療收入+財政基本支出補助收入-醫療支出-管理費用。財政項目補助收支結轉（余）=財政項目支出補助收入-財政項目補助支出。科教項目收支結轉（余）=科教項目收入-科教項目支出。
		37.資產負債率	定量	計算方法：負債合計/資產合計×100%（反映負債合理性，引導醫院避免盲目負債擴張或經營，降低醫院運行潛在風險）。
	（八）費用控制	38.醫療收入增幅	定量	計算方法：（本年度醫療收入-上一年度醫療收入）/上一年度醫療收入×100%。
		39.門診次均費用增幅	定量	計算方法：（本年度門診患者次均醫藥費用-上一年度門診患者次均醫藥費用）/上一年度門診患者次均醫藥費用×100%。門診患者次均醫藥費用=門診收入/門診人次數。
		40.門診次均藥品費用增幅	定量	計算方法：（本年度門診患者次均藥品費用-上一年度門診患者次均藥品費用）/上一年度門診患者次均藥品費用×100%。門診患者次均藥品費用=門診藥品收入/門診人次數。
		41.住院次均費用增幅	定量	計算方法：（本年度出院患者次均醫藥費用-上一年度出院患者次均醫藥費用）/上一年度出院患者次均醫藥費用×100%。出院患者次均醫藥費用=出院患者住院費用/出院人次數。由於整體出院患者平均醫藥費用受多種因素影響，為使數據儘量可比，通過疾病嚴重程度（CMI）調整。
		42.住院次均藥品費用增幅	定量	計算方法：（本年度出院患者次均藥品費用-上一年度出院患者次均藥品費用）/上一年度出院患者次均藥品費用×100%。出院患者次均藥品費用=出院患者藥品費用/出院人次數。
	（九）經濟管理	43.全面預算管理	定性	計算方法：查閱檔案資料。
		44.規範設立總會計師	定性	計算方法：查閱檔案資料。
四、持續發展	（十）人員結構	45.衛生技術人員職稱結構	定量	計算方法：醫院具有高級職稱的醫務人員數/全院同期醫務人員總數×100%。
		46.麻醉、兒科、重症、病理、中醫醫師占比	定量	計算方法：醫院註冊的麻醉、兒科、重症、病理、中醫在崗醫師數/全院同期醫師總數。
		47.醫護比	定量	計算方法：醫院註冊醫師總數/全院同期註冊護士總數。
	（十一）人才培養	48.醫院接受其他醫院（尤其是對口支援醫院、醫聯體內醫院）進修並返回原醫院獨立工作人數占比	定量	計算方法：醫院接受其他醫院（尤其是對口支援醫院、醫聯體內醫院）進修半年及以上並返回原醫院獨立工作人數/醫院同期招收進修總人數×100%。
四、持續發展	（十一）人才培養	49.醫院住院醫師首次參加醫師資格考試通過率	定量	計算方法：本年度首次參加醫師資格考試並通過的住院醫師人數/同期首次參加醫師資格考試的住院醫師總人數×100%。
		50.醫院承擔培養醫學人才的工作成效	定量	計算方法：統計醫院在醫學人才培養方面的經費投入、臨床帶教教師和指導醫師接受教育教學培訓人次數、承擔醫學教育的人數和發表教學論文的數量。
	（十二）學科建設	51.每百名衛生技術人員科研項目經費	定量	計算方法：本年度科研項目立項經費總金額/同期衛生技術人員總數×100。
		52.每百名衛生技術人員科研成果轉化金額	定量	計算方法：本年度科技成果轉化總金額/同期醫院衛生技術人員總數×100。（科研成果轉化總金額指醫院科研成果在技術市場契約成交金額總數）
	（十三）信用建設	53.公共信用綜合評價等級	定性	計算方法：按照公共信用綜合評價規範進行評價。
五、滿意度評價	（十四）患者滿意度	54.門診患者滿意度	定量	計算方法：門診患者滿意度調查得分。
		55.住院患者滿意度	定量	計算方法：住院患者滿意度調查得分。
	（十五）醫務人員滿意度	56.醫務人員滿意度	定量	計算方法：醫務人員滿意度調查得分。
六、行風建設	（十六）行風制度建設	57.完善行風建設	定性	計算方法：查閱檔案資料。
	（十七）行風培訓	58.大力普及行風教育培訓	定性	計算方法：查閱培訓資料，隨機提問醫務人員。
	（十八）監督投訴管理	59.日常投訴管理情況	定性	計算方法：查閱檔案資料，案件辦理流程等。
	（十九）風險管控	60.加大力度抓廉潔風險防控	定性	計算方法：查閱檔案資料等。
七、醫保政策執行情況	（二十）患者全自費	61.醫院按患者全自費申報費用占住院總費用比例	定量	計算方法：醫院按照患者全自費申報的住院醫療費用占參保患者在本院所發生住院總費用的比例。
	（二十一）醫保基金總額管理	62.醫院年度醫保基金總額管理指標執行率	定量	計算方法：醫院實際申請醫保基金支付的醫療費用與本院年度醫保基金總額管理指標的比例。
	（二十二）醫保支付方式改革	63.醫院開展醫保支付方式改革情況	定性	計算方法：根據醫院是否實際開展按病種付費、按人頭付費改革情況打分。

註：三級公立綜合醫院績效考核應採用上述全部考核指標。三級公立專科醫院績效考核可根據專科特點選用部分考核指標。

三級公立中醫醫院績效考核指標由市衛生健康委會同市有關部門另行制定。

政策解讀

日前，我市印發《天津市人民政府辦公廳關於印發天津市三級公立醫院績效考核工作實施方案的通知》（津政辦函〔2019〕46號，以下簡稱《實施方案》），有關情況解讀如下：

一、背景依據

公立醫院是本市醫療服務體系的主體，是人民民眾看病就醫的主要場所，是實現醫療服務高質量發展的主力軍。黨的十八大以來，市委市政府堅決貫徹落實以習近平同志為核心的黨中央的決策部署，牢固樹立以人民為中心的發展理念，把衛生健康事業作為重大民計民生問題，對人民民眾看病就醫工作高度重視，特別是注重激勵公立醫院發揮引領我市醫學發展和保障患者基本就醫權利的雙重作用。因此，對本市三級公立醫院實行績效考核，對激勵公立醫院落實功能定位和可持續發展起到十分重要作用，也是公立醫院改革和現代醫院管理制度的重要內容，是檢驗公立醫院改革發展成效的重要標尺，更是貫徹落實黨中央、國務院決策部署、狠抓落實的重要手段，對進一步深化本市公立醫院綜合改革、加快完善本市分級診療制度和現代醫院管理制度具有重要意義。

二、目標任務

通過績效考核，推動本市三級公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，促進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院綜合改革政策落地見效。2019年，按照國家要求進一步完善本市三級公立醫院績效考核工作，使指標體系更加精細，考核辦法更加科學，結果運用更具引導性。到2020年，建立較為完善的三級公立醫院績效考核體系，促進三級公立醫院功能定位進一步落實，內部管理更加規範，醫療服務整體效率有效提升。

三、主要內容

此次報審的《實施方案》提出了實施三級公立醫院績效工作的“五個明確”：

一是明確績效考核指標體系。市衛生健康委在《國務院辦公廳關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）提出的4個一級指標、14個二級指標、55個三級指標的基礎上，結合本市實際進行延展，形成比較符合本市實際的績效考核指標體系。本市三級公立醫院績效考核指標體系分為量化考核指標、加分指標和減分指標3部分組成。其中，量化指標主要從黨的建設、醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價、行風建設、醫保執行情況7個維度進行考核，包含7個一級指標、22個二級指標、63個三級指標；為了提高指標體系對公立醫院公益屬性的導向性，鼓勵公立醫院落實功能定位，積極投入政府指令任務和社會公益事業。加分指標包括設立健康扶貧支援合作、應急救治與大型活動保障工作情況、落實藥品和耗材採購使用政策、開展按疾病診斷相關分組（DRGs）試點、公立醫院智慧醫院建設、臨床科學用血和無償獻血工作等。減分指標包括重大違法違規事件或重大事件並造成重要影響的指標。

二是明確績效考核工作程式。按照《國務院辦公廳關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）要求，結合本市實際情況，將考核程式和方法包括醫院自查自評、市級統籌考核和黨的建設考核。在2019年9月底前，完成對2018年醫院績效情況的分析評估，將2018年病案首頁信息、年度財務報表和其他績效考核指標相關數據上傳至國家和本市三級公立醫院績效考核信息系統。根據績效考核指標和自評結果，醫院調整完善內部績效考核和薪酬分配方案，實現外部績效考核引導內部績效考核，推動醫院科學管理。2020年起，每年2月底前完成上述工作。市衛生健康委承擔全市三級公立醫院的績效考核工作，及時將總結評估報告報送國家衛生健康委。

三是明確建立協調推進機制。市衛生健康委負責開展三級公立醫院績效考核工作，並牽頭組織、發展改革、財政、教育、人社、醫保等部門建立協調推進機制，研究三級公立醫院績效考核推進工作，解決考核中遇到的問題。把績效考核作為推進深化醫改的重要抓手，促進有關醫改政策落地見效。

四是明確績效考核基礎工作。由國家統一疾病分類編碼、手術操作編碼和醫學名詞術語集，全市加強套用，通過提高病案首頁質量、加強滿意度調查工作，完善績效考核信息系統，確保績效考核關鍵數據的真實、客觀。

五是明確績效考核結果運用。將績效考核結果作為醫院發展規劃、財政資金投入、績效工資總量核定、醫保政策調整、醫院等級評審和評價、醫學中心和區域醫療中心建設以及其他各項評優評先工作的重要依據；同時，將績效考核結果作為重大項目立項、選拔任用公立醫院黨組織書記、院長和領導班子成員的重要參考。

四、涉及範圍

《實施方案》適用於全市三級公立醫院績效考核工作。具體考核指標的權重分值和評分標準、三級公立中醫醫院績效考核指標由市衛生健康委會同市有關部門另行制定。