大黃妙用是補藥

大黃，號稱“將軍”。其性猛烈，善下泄、推陳致新，它既能攻，又能守；既能安和五臟，又能通和血氣；祛瘀生新，以通為補。

基本介紹

• 中文名：大黃妙用是補藥
• 專長：瀉熱毒、破積滯、行瘀血
• 攻補：用量的大小
• 套用：血證、痰飲、解毒、瀉火

黃重劑套用探討

●大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血為其專長。凡屬里、實、熱、陽證，均為大黃適應證。

●大黃攻補取決於用量的大小，小劑量以“補”為主，大劑量以“攻”為主。

套用廣泛

其套用廣泛，張仲景《傷寒雜病論》中用大黃治療範圍涉及血證、痰飲、解毒、瀉火、清熱、導滯、攻積及通宣氣機等方面。張從正主張“汗、吐、下”，認為“陳莝去而腸胃潔，瘕瘕盡而營衛昌，不補之中有真補存焉”，在其所著《儒門事親》中，用單味大黃治婦人血枯，芎黃湯治頭目眩暈，奪命散治小兒胸膈喘滿，八正散泄熱利尿等。明朝吳有性提出“溫病下不厭早”觀點”，把大黃的臨床套用推向了新的階段，“承氣本為逐邪而設，而非專為結糞而設也”，“三承氣湯的功效皆在大黃，余皆治標之品”。

大黃能防治急性傳染病。吳又可撰寫《溫疫論》，首創治疫兩法——“達原”和“逐邪”。吳又可用攻下逐邪的關鍵在於峻猛而盡除，他主張“急證急攻”，“因證數攻”，“凡下，不以數計”，對於可下之證應“下之”、“再下之”，直至邪盡。祛邪清熱主用大黃，但吳氏用下法並不盲投，“要諒人之虛實，度邪之輕重緩急，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然後藥不空投，投藥無太過不及之弊”。能用大黃，誠非難事，然面對複雜病情，臨證毅然不移，當需閱歷。如瘟疫，必舌黃胸痞，不甚拒按，面色亦帶黑滯，所下如膠似漆。

大黃還是重要的止血藥。有人治療大衄血案，77歲高齡大黃重用至60克，釜底抽薪，服一劑，半夜血止。南京中醫藥大學黃煌總結大黃藥證是“痛而秘，煩而熱，滑而實”，大多體格健壯，口燥舌黃。大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而又峻猛，用之不慎又每易傷正，故對素體陽虛、體弱、老人、心肝腎肺慢性病者慎用；陰證、虛寒證禁用；對於內真寒外假熱證尤其慎重。

大黃常用於腹痛拒按的疾病。腹痛為臨床常見症狀，腹痛拒按者多為急性腹痛，多見於急性胰腺炎、膽囊炎、膽石症、急性闌尾炎、腸梗阻、急性腹膜炎等疾病。

大黃用於癰疽疔瘡由來已久，張錫純《醫學衷中參西錄》記載：“一少婦，得一奇疾，背腫痛，若有一絲著身，即覺熱不能忍，只得赤身臥帳中。後有乘船自南方赴京考試者，通醫術，言系熱毒，用大黃十斤，煎湯十斤，放量飲之，數時飲盡，竟霍然而愈。”癰疽腫毒除內服大黃外，還可用大黃粉外敷。

用藥指征

大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血為其專長，為通腑攻下之要藥。故凡屬里、實、熱、陽證，均為大黃適應證。具體臨床表現為：全身症狀多有高熱，咽乾舌燥，渴思冷飲，不欲食，面紅目赤；神志狀態可見煩躁，譫語或昏迷；胸滿、喘促、痰多、腹脹或（和）腹痛拒按；小便短赤、灼熱，大便秘結、不爽或自利清水；舌質紅、絳，苔黃、厚、燥甚至起刺；脈大、滑數或沉實等。

中醫用大黃非常重視舌苔。《傷寒論》承氣湯證有“口乾燥”、“口燥咽乾”，大陷胸湯證有“舌上燥而渴”，以及《金匱要略》有“舌黃未去者，下之黃自去”的記載，可見張仲景使用大黃的舌象是口燥舌黃。明代溫病大家吳有性，用大黃量大次頻，往往一下再下，以祛邪務盡。其診舌是十分重視的，適用大黃的舌苔多呈黃苔，或黃膩苔，或焦黃苔。葉天士提出“或黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋”者均可用大黃。吳瑭提出脈象沉數有力，也為套用大黃之指征。

劑量裁定

大黃攻補取決於用量的大小，小劑量以“補”為主，大劑量以“攻”為主。大黃小劑量(3克以下)有健胃助消化作用；中等劑量(1～2克大黃粉沖服或6～12克煎服)有緩瀉、逐瘀作用；大劑量(15～30克)其通瀉攻逐之力頗強。研究表明，大黃含有兩種相反的成分——蒽醌衍生物的甙類和鞣酸及其相關物質。前者能刺激腸蠕動而導致瀉下，後者有收斂作用而能止瀉。大黃在生用、大量、短煎的情況下有瀉下性能，但在制用、小量、久煎的情況下，瀉下性能減弱，同時出現止瀉性能。近年來，有不少報導用大劑量大黃(一般用30克，多達100～200克，甚至有重用500克的個案，均為湯劑)治療急性膽囊炎、出血性壞死性腸炎、流行性出血熱、急性胰腺炎及急性黃疸型肝炎等疾病，取得了明顯的療效、未發生明顯的毒性反應。

李春和老中醫根據祖傳和個人經驗認為：治療年輕力盛的狂證，每劑用量150克以上，多者達240克；對青壯年婦女不孕、痛經、月經不調和跌仆損傷症，每劑用量90～150克；癰瘡、疥腫瘟毒每劑用量50～100克；小兒驚風、胎毒、衄血等每劑用量5～15克。臨證幾十年來，這種超常規的使用尚未見一例因重用大黃而致病情加重或致傷殘事故，反而屢收良效。凡中青年病人，屬實、熱證，是大黃適應證，可放膽用之。年輕而體弱患者，若無心肝腎等慢性病，可酌情減量。

使用注意

大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而峻猛，用之不慎又每易傷正。歸納起來，以下5種情況大黃禁用：1.太陽病禁用：病在表，因勢利導，當發汗祛邪，誤用大黃，引邪內陷，必生變症。但表證兼里實者例外。2.少陽病禁用：邪在少陽，法當和解。但少陽病兼里實證，可用大黃。3.嘔吐禁用：吐雖為病態，但有時是正氣祛邪於上的表現，亦當因勢利導，套用催吐劑，使“病在上者，因而越之”，絕不可用大黃。但嘔吐因胃火腸實者可用大黃。4.虛寒證禁用：虛寒證候，髒氣虛衰，陰寒內盛，不耐攻伐，故不可用大黃。但虛中夾實，寒實內結者，虛則當補，寒則當溫，結實者當攻，數法結合，靈活變通，又當採用大黃。5.津傷血虛證禁用：虛者補之，實者瀉之，百病皆然，故津血虛損，大法當補，誤用大黃，使虛者更虛，醫之過也。若津傷血枯不能濡潤，腸腑不通，大便不行，雖應“增水行舟”以治本，亦可稍通腑氣以治標，故生津養血方可少佐大黃。

延伸閱讀

古今醫案摘錄

朱海疇患疫身臥如塑案（吳有性醫案）

朱海疇者，年四十五歲，患疫得下證，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺，問其所苦不能答，因問其子：兩三日所服何藥？雲進承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無他策，惟待日而已。但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時而少動；再投舌刺無芒，口漸開能言。三劑舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥湯，五日復生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養榮湯，熱少退。八日仍用大承氣，肢體自能少動。計半月，共服大黃—十二兩而愈。又數日，始進糜粥，調理兩月平復。凡治千人，所遇此等，不過三四人而已，姑存案以備參酌耳(《溫疫論·因證數攻》)。

讀本案應著眼處為“察舌用藥”。患者因疫而四肢不舉、身臥如塑、目閉口張、舌上苔刺，前醫雖用承氣，然藥淺病深。吳有性首劑就用大黃一兩五錢，患者“目有時而少動”，較前“目閉口張”有所好轉；第二劑後“舌刺無芒，口漸開能言”，不僅較前之“目閉口張”症明顯改善，而且舌上芒刺減輕；三劑舌苔少去，神思稍爽。至於“四日服柴胡清燥湯”，是吳有性在“寬緩之間”(舌苔少去，神思稍爽)的權宜之策。患者繼而又現芒刺，吳氏再用承氣，至第八日“肢體自能少動”，較前之“四肢不舉，身臥如塑”，患者病情出現了根本好轉。本案大黃每劑達45克，患者半月共服大黃十二兩，可謂重劑，調理兩月痊癒。

重用大黃治糖尿病腎病腎衰失代償期（病歷摘要）

張某，女性，53歲。因患2型糖尿病21年，合併糖尿病腎病6年，於2008年7月28日初診。症見：乏力甚，口乾不欲飲食，小便少，大便乾結，腰沉，雙下肢不腫，舌紅，苔黃厚乾，脈細弦數（實驗室檢查略）。

西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全失代償期。中醫診斷：消渴，虛勞。

治法：疏通腎絡，排泄濁毒。處方：大黃附子湯加減。藥用生大黃30克，附子9克，茺蔚子30克，澤蘭30克，澤瀉30克，滑石30克，丹參30克，雞血藤30克，荷葉15克。

2008年10月8日二診：諸證舌脈大致同前，實驗室檢查顯示腎功能有所好轉，守原方治療。2009年7月22日三診：患者服上方為主，隨證加減湯藥9個月余，患者訴食可，二便路不通暢，口乾不明顯。仍乏力，腰酸。舌紅，苔黃白相間、厚膩。輔助檢查提示腎功能進一步好轉。長期隨診，病情穩定。

患者為糖尿病腎病，已進入腎功能不全失代償期。基本病機為久病後腎陽虛損，腎絡瘀阻，開闔不利，生濕生濁，久則蓄積成毒。腎氣虛憊則見乏力，濕濁泛溢，故見納呆、便秘等清陽不升、濁陰不降之症狀，大黃附子湯為《金匱要略》方劑，原治中陽不足、寒結成實之腹痛。因其切合陽虛並有實邪停滯之病機，故以之為治療糖尿病腎病的主方。本案重用大黃其意不在通下熱結，而在排泄濁毒，使邪有出路，以減輕濁毒對腎絡的損傷。藥理學研究表明，大黃能效減輕氮質血症，可用於慢性腎功能衰竭的治療。

大黃妙用是補藥
大黃以前在我的印象中是瀉藥，不可濫用。對它，總有一種無法言語的畏懼。但自從認識了L老師之後，才開始真正了解了大黃。

第一次體會它的力量是在媽媽得蕁麻疹之時，當時用了大黃煮水，看著黃黃的汁液，感覺喝它是一種痛苦。但媽媽喝下去說並沒有想像的難喝，是一種澀味，而且味道很淡。而且加上經絡的疏通、食療，兩天過後，蕁麻疹居然消失的無影無蹤。第二次是父親得了帶狀皰疹，一杯濃濃大黃水下去，兩個小時後就不疼了。從此，真正對大黃產生了濃厚興趣。想起師父那裡有一本厚厚的研究大黃的書，後來再去武漢，直奔師父書櫃，趴在桌上然真看起來，然後，師父給我們好好講了一下大黃。

大黃乃蕩滌之將軍，推陳出新，能把廢物完全排出去，所以很多人就認為它會傷人，其實，它瀉下作用部位在大腸，所以，根本不妨礙小腸對營養物質的吸收。只要用的量適宜，是不會造成傷害的。

大黃的用途是非常多的，不僅僅停留在瀉下作用上。它是藥苑的“四大金剛”之一。大黃分為生大黃，酒大黃，熟大黃。生大黃瀉下作用強，熟大黃瀉下作用減緩，解毒作用，抗氧化作用增強。大黃，攻補兼治，以瀉為補，雙向調節。攻可泄瀉，開啟脾胃升降之樞，補可補其不足，可改善臟腑功能，有瀉有補，利於肌體平衡，而且它有廣譜抗菌作用，保肝利膽，降脂，抗腫瘤。

以前只有過節過年的時候才能吃上好的，還稱為打牙祭，現在大家平時都一伙食開得不錯，還有那么多地溝油統統裝在肚子裡，有時應酬推不掉，有些東西避免不了，怎么辦？解毒啊！膏粱厚味的東西就得靠它解毒，特別是肝、腎病病人，大黃是作為腸透析的重要手段，解肝毒，抗氧化作用比VE還強。

■體會大黃

回到家裡，我就自己開始體會。買了一公斤大黃，一公斤乾薑。用保健的量，看它究竟在我體內發揮什麼作用。

開始用20克乾薑，5克大黃，打成粉，用開水沖，加紅糖，頻飲。這樣喝了一天我就不想喝了，一整天嘴裡都是那味，不舒服。後來就放在一起熬，早晨喝一杯，就去上班，喝了就發現大便顏色變了，變得金黃，看來是有促進膽汁分泌的作用啊。

為什麼大便是黃色才好啊？好多人大便都是綠色，褐色，甚至黑色，好多人都不知道到底什麼顏色才正常！金黃色才是標準的，因為當我們吃進了脂肪過後，人體就會分泌膽汁參與消化，食物順消化器官而下。在小腸及直腸中需要停留很長的時間。 食物中的膽汁在腸道內被腸道細菌不斷發酵和分解，最後營養物質被吸收光之後，只剩下一些不能被吸收的物質，以及膽汁被分解後剩下的物質，膽汁分解後形成膽紅素，一部分經大腸吸收再合成膽汁，一部分經糞便排出。膽紅素和糞便混合在一起，使大便帶有一種黃色。如果大便不是黃色，那么膽紅素還會經過其他途徑出來，所以，很多人皮膚就會變黃。

促進膽汁分泌後，人體分解脂肪能力就會增強，有些人頭臉愛出油，一摸上去手油乎乎的，喝一個月後，發現臉上乾淨多了，泛出來的是光澤不是油！大便雖然變黃了，但是卻不成形，好像還有點拉肚子，師父說，別怕，再試試！好吧，繼續喝，我又把大黃量減少到3克，過了幾天，沒有拉了，居然還成形了。媽媽說和我的症狀一樣。從此以後，這就成了我媽媽的保健飲品，有時咳嗽，她也喝，喝下去好的也快。有一次出去旅遊，回家時臉色黑黑的，她也喝大黃乾薑水，沒過幾天，再去看她，臉色好多了，人看著也精神。

後來有一天看電視，才知道乾隆皇帝保健方法就有每天吃一點點大黃，為什麼大黃可以補啊？“腹以通為補”，在調養中，我們總把腸道健康放在首位，腸道就像人體的下水道，是廢物，殘渣的排泄管道，只有做好腸道清潔，才能讓人體真正通體順暢。因此，我們一定要“勤打掃”人體排毒管道——腸道，只有腸道通暢了，毒素才不會在體內停留太久，那么，對人體的影響自然會大幅減少。而且，大黃不僅僅只做清潔，還有清熱解毒，抗菌消炎的作用啊。所以加上乾薑抗氧化作用，喝一段時間，面若桃花不再是難題！

我喝了幾個月的大黃乾薑水，今年的春困好像與我無緣，一直精力充沛，介紹不少朋友喝，都反映效果不錯。精神好，是啊，誰不願意每天精神抖擻的走在街上呢？

最後還是再提醒大家，千萬用到適合自己的量，不要盲目瞎用，任何東西都因人、因地、因時而不同！

談大黃(與沈自尹院士商榷)

1．關於大黃的別名

沈自尹院士在《北京晚報》2002年12月26日發表了“宮廷大黃研究的繼承與創新”一文，首先提到“大黃古代亦稱黃良，言其療效良好，性質良好也；又稱將軍，言其能戡定禍亂，是救民於水火的將帥，並將大黃、人參、附子、生地喻為佛教中的四大金剛”。大黃的確有許多別名，其中也確以“黃良”、“將軍”最為人知。為什麼別名“黃良”？張錫純說：“《神農本草經》謂其能‘推陳致新’，因有黃良之名。”（《醫學衷中參西錄.大黃解》），一語破的。如果還可以補充一點，那就是因為大黃雖有推陳致新，祛邪扶正之力，但不若巴豆、甘遂之類峻烈。如果說“黃良”就是“療效良好”，則人參、乾薑、附子、石膏……用之對證，哪一味中藥不“療效良好”？何得為大黃一藥所獨專？大黃有“將軍”之名，則以其“迅速見走，直達下焦，深入血分，無堅不摧，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”（《本草正義》）；“主通利結毒也，故能治胸腹滿、腹痛及便閉、小便不利，旁治發黃瘀血、膿腫”（《藥征》）；“氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號為將軍”（《藥品代義》），“推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無異，所以有將軍之名”（《湯液本草》），無非是言其藥性及作用，推陳致新，攻堅破結，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上“救民於水火”來？至於說古人將大黃、人參、附子、生地喻為佛教中的“四大金剛”，不免有望文生義之嫌，不知出於何人何書？我讀書不多，只知道明代張介賓曾稱大黃、人參、附子、熟地為“藥中四維”，以大黃、附子為藥中良將，言其攻邪之力；人參、熟地為藥中良相，譽其扶正之功（《景岳全書.本草正》）。良將良相何時竟和佛教中的“四大金剛”扯上關係的？請沈院士有以教我。

2．大黃是補藥還是瀉藥

這本來不算個問題，不懂醫的老百姓也能答出來，但是，大謬不然，例如前些年，有位中國在英國劍橋大學的訪問學者，當李約瑟夫人問他大黃的作用是補還是瀉時，他的回答居然是：“有一點補”。這個小故事後來還收在他寫的一本書里。沈自尹院士則寫道：“宋代名醫張之河也是套用大黃的能手，他提出‘養生當論全補，治病當論藥攻，通下才可以補虛的觀點，並明確指出陰虛則補之以大黃硝石’”。宋代沒有名醫叫什麼張之河的，倒是金代有位名醫叫張子和，他確實提出過“養生當論食補，治病當用藥攻”的觀點，也確實說過“陰虛則補之以大黃硝石”。但是，張子和的本意是因為世俗喜補而畏攻，但病是由邪氣強加於人而起，所以“先論攻其邪，邪去則元氣自復”，如果邪盛之時畏攻用補，那就等於資寇助糧；只有攻邪，才是有效保護元氣的方法。所以這種“不補之補”，才是“真補”。也就是說，張子和之論，是為了補偏救弊。不過他的話失於偏激，“陰虛則補之以大黃硝石”是因為熱邪劫爍津液，用硝黃撤去其熱，陰即受到最有效的保護，但這並不是說大黃芒硝真有補陰的作用。我們評介古人學術觀點，要有分析，要有批判，而不是不負責任地照抄出來，否則還叫什麼“研究”？只能是誤導。

3．大黃治疫

有關“疫”的記載早出於《傷寒論》，《素問遺篇.刺法論》說“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”和他差不多同時的曹植在其名篇《說疫氣》里說“建安二十二年，疫氣流行，家家有強屍之痛，戶戶有號泣之哀，或沿門而殪，或覆族而喪”，聯繫到仲景原序中說的“余宗族素多，向餘二百，建安紀年以來，未及十稔（不到十年），其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，可知《傷寒論》的主要內容是疫病即急性熱性傳染病的證治。

《傷寒論》陽明篇的白虎承氣二方，就是疫病（當然也包括感染性疾病、雜病）的有效處方，白虎湯是清法代表方，承氣湯是下法的代表方，疫病到了陽明階段，得清下二法而解者，柳寶詒說“十之六七”，實際上恐怕還不止此數。也就是說，疫病治法是包含在《傷寒論》中的。但後世明確提出“疫病”的概念，還是一種進步，是對仲景之學的繼承和發揚。

現在再回到大黃的話題上來：

用大黃治疫，始見於《元史.耶律楚材傳》。其時元軍南下，軍旅中出現疫病，耶律楚材讓大家服大黃得愈。是什麼樣的疫病？《元史》說是“土疫”，五行中脾胃屬土，可知是消化系統染病。其後若干年，在《丹溪心法》中，有“人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃”的記載，丹溪不以外感病見長，這張方子，是否與《元史》上述記載有關，就不得而知了。

明代吳又可在《溫疫論》中提出，大黃之用，本為逐邪，邪熱是疾病的本質，結糞只是邪熱內結的現象，所以不能等到結糞形成才用下法，貴乎早用大黃，頻用大黃。當然他也分表里，但溫疫熱變甚快，初起一二日，服達原飲一服，早晨還苔如積粉，中午苔就可能變成黃色，這是邪毒傳胃，這時就要在方中加大黃了；午後舌黑生刺，鼻如煙煤，便當急投大承氣湯。這樣的認識，別開生面，是寶貴的實踐經驗的總結。我在農村、工地工作時，多用此法。

石某，男，40餘歲，在春耕會議期間患流行性感冒，發作性憎寒發熱，身痛如被杖，無汗，舌紅，舌苔白膩，脈滑數，曾自服中成藥及湯劑荊防敗毒散未得汗。病屬風寒挾濕，邪伏募原，予達原飲（厚朴、草果、檳榔、知母、黃芩、赤芍、甘草）一劑，當晚服藥1次，次日晨突發寒戰，舌苔由白膩轉為焦乾，厚如積粉，此熱盛劫津之象，加入大黃15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鳴，再服即得暢便2次，汗出如瀋，臭穢難聞，寒熱身痛皆愈，表解里和而安。

但是，需要指出，吳又可治疫，並非如沈先生所說“有邪必逐，除寇務盡”，更不是只知道一味用大黃猛攻，而是視具體情況而定，表里虛實還是要分的，不能攻者即不攻。如他說初起“邪不在里，下之徒傷胃氣”，“愈後大便數日不行，別無它證，此是三陰不足，此致大腸虛燥，此不可攻”。強調逐邪，然亦必因證而施，這才是“符合科學道理的”。

近至近代，江西肖俊逸（人稱肖大黃）善用大黃治療腸傷寒，上海聶雲台的表里和解丹、葛苦三黃丹亦都以大黃為主藥。肖氏治腸傷寒，主以攻下，應下即下，以大黃、黃芩、黃連為主，且一直服至熱退為度，若熱雖退而黃苔未化，亦須繼續服用以防“再燃”。20世紀50年代陝西米伯讓治療鉤端螺旋體病，對鉤體溫黃（黃疸型）熱重於濕，高熱持續，黃疸不退之重證，主張用清瘟敗毒飲重加茵陳、大黃，獲得顯著療效。南京周仲瑛、江西萬蘭清等治療流行性出血熱病中最為棘手的“少尿期”，以大黃配合芒硝、枳實、生地、麥冬、白茅根、豬苓、桃仁、牛膝，一般2～3天即可進入多尿期甚至躍過多尿期進入恢復期。這些也都是大黃用於疫病所取得的新成績。

4．大黃用於急性感染性疾病;

大黃可用於多種急性感染病疾病，如肺炎、膽囊炎、膽石症、急性胰腺炎、急性闌尾炎、敗血症、尿路感染以及細菌性痢疾等，用得恰當，效如桴鼓，茲就肺炎言之.

今人治肺炎，主張早用大黃，如江蘇省中醫院用麻杏石甘湯加生大黃、大青葉、金銀花、紫草、蒲公英等，北京西苑醫院用清肺液（大黃、黃芩、赤芍），友誼醫院用肺炎瀉熱方（大黃、玄明粉、甘草、玄參），據大宗病例報告，效果很好，尤其對病毒性肺炎及耐藥菌株產生的細菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治療效果。以上這些經驗都是具有突破性的。

我學習這些經驗之後，有些膚淺的領悟。肺炎一般多歸屬於中醫學“風溫”範圍，初起病在肺衛，“衛之後，方言氣，營之後，方言血”，其中一部分可以依照這樣的證治規律而獲效，但更多的患者，初起衛分證多不明顯或極短暫，一開始就出現喘、憋、高熱、口渴、煩躁不安等里熱證，這顯然不是“在衛汗之可也”能解決問題的，這是溫熱伏邪又挾痰熱的表現，因此不同於一般的風溫肺熱，一開始就要用苦寒直折，佐以清熱化痰，甚至通腑瀉熱，這時及時合理地使用大黃，就是合符辨證論治原則的，是“有是證，用是藥”的，而不是把大黃視作抗生素，在抗生素療效不佳時尋找到的一味替代藥。這些認識是否有當？盼同道指正之。

茲錄我的一例重症肺炎治驗：

林衛儀，女，8歲，住荷蘭埃因霍溫大學醫院，因肺炎病危進入監護室。各種管子插了一大堆，病不見輕，其家長徵得荷蘭醫生同意試用中藥。頃診：高熱，神昏，抽搐，痰聲如曳鋸，隔著玻璃窗也能聽見，顏面潮紅，額有微汗，舌紅，苔黃膩，脈滑數，此痰熱壅肺之重證，擬通腑清熱豁痰定驚。藥用生大黃10g，黃連6g，黃芩6g，焦梔子6g，全栝樓10g，猴棗粉0.3g（二次沖），鉤藤10g，川貝3g，石膏30g（先煎），羚羊角絲10g，前胡3g，石菖蒲3g，桔梗3g，魚腥草10g，1日1服，分3次鼻飼。服1劑後得暢瀉3、4次，再劑加蘆根30g，魚腥草加倍，熱退喘平，抽搐亦止，患兒第3天即進入普通病房。

5．止血聖藥

大黃止血，早見於仲景《金匱要略》瀉心湯證，此方實即大黃黃連黃芩瀉心湯，治療熱邪內熾，迫血妄行之吐血衄血，方中主藥即是大黃，不僅可用於吐衄，咯血、便血、尿血、婦女崩漏，只要是實熱出血，大黃皆有殊功，且大黃止血而不留瘀，故唐容川《血證論》稱之為“聖藥”。

我多年來用大黃治療支氣管擴張或肺結核大咯血、鼻出血、胃潰瘍吐血、便血、痔血，也都收到較為理想的效果。

患者陳林，男，18歲。因肺結核進展期、肺出血，住某醫院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次約50～100ml，已5天，總失血量約1800ml，曾用維生素K、維生素C、仙鶴草注射液、雲南白藥、腦垂體後葉素及養陰清熱止血中藥，血未能止。我診其脈，弦數有力，舌紅苔薄黃而乾，面赤，口鼻氣熱，乾咳，脅痛，大便色黑而硬。證屬木火刑金，用大黃黃連黃芩瀉心湯加味，1劑血止。

由這個病例可以看出：大黃止血，用之對證，其效立見，然必“先議證，後議藥”，不是什麼樣的出血都可以一概地用大黃。例如陽氣大虛即“陽虛者陰必走”（楊仁齋語）的出血、脾失統攝的出血，均非大黃的適應證，誤用之則禍不旋踵。

6.大黃是氣分藥還是血分藥

判斷一味藥是氣分藥還是血分藥的標準，除了一般的形、色、氣、味外，主要還在於藥的功效，而藥的功效又主要來自醫者的經驗。李時珍提出並強調大黃是一味入血分的降火要藥，“凡病在五經血分者宜用之”（李說的“五經”即足太陰、手足陽明、手足厥陰）。他還說“若在氣分用之，是謂誅伐無過矣”。沈先生對李說是持肯定態度的。細思之，大黃入血分固然有理，如仲景名方大黃 蟲丸、下瘀血湯都可以作為依據，但三承氣湯、大陷胸湯及丸、厚朴三物湯、大黃甘草湯及後世名方如礞石滾痰丸，主治皆在氣分。考諸文獻，《神農本草經》既謂大黃“下瘀血，血閉寒熱，破症瘕積聚”，又謂大黃“主留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化濕，安和五臟”，明明白白地表明大黃既入血分，又入氣分，李時珍所言未必恰當。為什麼“在氣分用之”就“誅伐無過”？無非強調大黃是血分藥，故在氣分者不可用也。如果真如他所說，那么大、小、調胃三承氣湯將置於何地？攻下熱邪與燥屎又怎么會是“誅伐無過”？胃火上沖，食已則吐，仲景用大黃甘草湯，你說是治氣還是治血？滾痰丸用大黃黃芩瀉火，礞石墜痰，沉香行氣，與血分竟完全無涉，也是“誅伐無過”嗎？

讀古人書，不要作古人的奴隸，孟子說“盡信書則不如無書”，也就是這個道理.

7．葉天士治溫病不輕用大黃.

葉天士是清代溫熱學派的領袖，惜生平無著述，《外感溫熱篇》、《三時伏氣外感篇》皆其門人記錄而傳世者，反映了葉氏的溫熱學理論和經驗。

葉天士治溫病不僅用大黃非常謹慎，就是其他苦寒藥，也反覆告誡，不可輕投。他雖然指出“三焦不從外解，必致里結，里結於何，在陽明胃與腸也，亦須用下法”，但溫病與傷寒不同，特別是“吾吳濕邪害人極廣”，“多濕邪內搏”，故下之不宜猛而宜輕。“邪已入里，表證必無，或存十之一、二”，當下者“亦要驗之於舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃舌，或中有斷紋，皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等，說“如”，而不言“與”、“宜”或“主之”，所用的藥中也不提小承氣湯的主藥大黃，都可以看出他在用不用大黃上的態度，而其之所以反覆論舌，也在表明哪些情況可用，哪些情況不可用。我們再看他的《臨證指南醫案》，溫、暑、濕溫、燥、疫諸門所有醫案，竟無一例用大黃者。沈自尹先生說：“清代名醫葉天士，在我國醫學史上第一次提出了套用大黃的重要體徵之一是‘最要緊者莫過於驗舌’，‘若黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋者均可用大黃’，他認為‘濕熱病者不論表邪罷與不罷，但兼是證，即可用大黃瀉之’”。葉天士沒有說過這樣的話，不知沈先生是在葉天士的哪本書上看到的？

正是因為葉氏治療溫病用藥輕淡，即當用大黃等苦寒藥時也不用，所以遭致姜春華先生尖銳的批評，他說：“我們看清代許多名醫醫案，治療溫病（包括濕溫）險證百出，令人驚心動魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如兒戲。”據說，沈院士曾經和姜老共事過，不知他聽到過這些話沒有？要是知道，那就不會把上述“均可用大黃”，“即可用大黃下之”這些話加在葉天士頭上了。

8．大黃的用法用量

大黃的用法有很多講究：單味開水浸泡或只煎一、二分鐘，則力銳，與其他藥同煎則力鈍。腦出血昏迷病人，水入則吐，腹脹，不大便，舌紅，苔黃而乾，即用前法，分作2杯，先服1杯（約100ml），腑氣若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，無不在二、三小時內排出稀溏便，久煎則無此作用。此類病人，雖屬邪實，畢竟正虛，用大黃要謹慎，正所謂“偷營竊寨，可一而不可再”。肺胃實熱，咯血吐血，用大黃粉吞服效果優於湯劑。大黃用酒炒則利於行。頭面之病，亦多用酒炒，《用藥法象》說“大黃之性沉降，酒炒則可上升，如鳥巢高巔，射而去之”。大黃用醋炒，緩消瘀血，且服後無腹痛之弊。小劑量（2g以下）醋制大黃裝膠囊中吞服，有通便、健胃降脂、輕身減肥作用，氣虛人、老人、婦女可配以一定比例的生曬參或紅參須。1992年我在馬來西亞工作時，曾擬此方，許多華僑朋友服後反映不錯。

至於大黃炒炭用，實無深意，古方十灰散用之，大黃炭的作用無非收斂止血。而吐血、衄血、咯血之由氣火上沖莫制者，用大黃炭則無效，必得生大黃苦寒沉降以直折之；陽明里結痞滿燥實，也不用大黃炭，必得生大黃配枳實、厚朴、芒硝，通利蕩滌；至於症瘕積聚、惡血瘀滯、黃疸、癲狂、瘡癰、跌打損傷，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭則氣味俱失，欲用它撥亂反正，豈能有效？曾治一人大咯血，用生大黃得效，改用制大黃後，其火又熾，血不得止，不得不再用生大黃。

大黃用量，因人而異，因證而異，有的人用15～20g可能毫無動靜，有的用3～5g即大瀉。如本市農科院劉仁玉老太太，患急性闌尾炎，我用大黃牡丹皮湯加減，大黃用10g，即腹瀉不止；另一例張姓闌尾炎老人，用30g卻腹滿如故。血證用散劑，1日3次，每次3g為宜；一般感染性疾病，每劑湯藥常用量為6～15g，急腹症、疫證用量可達15～30g，甚至更多一些。一般說，用大黃都要中病即止，即《內經》所謂“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，如急腹症大便秘結者，可重用大黃、芒硝，而得效後大便溏泄者，就要減少大黃之量，泄得厲害的，則停用大黃。膽囊炎、膽石症患者當用大黃，一般也多採取“打打停停”的戰術，片面地強調“除惡務盡”，其實很不科學，不顧正氣，一味蠻幹，肯定會出問題的。