基於社區慢性病疾病管理的基本醫療保險運行機制研究

《基於社區慢性病疾病管理的基本醫療保險運行機制研究》是依託東南大學，由張開金擔任項目負責人的面上項目。

基本介紹

• 中文名：基於社區慢性病疾病管理的基本醫療保險運行機制研究
• 項目類別：面上項目
• 項目負責人：張開金
• 依託單位：東南大學

中文摘要

運用疾病管理和醫療保險理論和技術，結合我國國情，以社區衛生服務為平台，基本醫療保險為保障，構建具有中國特色的社區慢性病疾病管理模式，將是控制我國慢性病疾病風險和醫療保險基金風險的有效方式之一，也能在一定程度上緩解看病難、看病貴的問題。.本項目通過理論和實證研究，分析參保居民慢性病疾病經濟負擔和慢性病疾病管理納入基本醫療保險的可行性，以社區慢性病疾病管理為立足點，進行基本醫療保險與社區衛生服務銜接中的政策分析、管理模式及制度建設研究。探討基本醫療保險對社區慢性病疾病管理服務項目資金來源、補償機制、結算辦法和基金風險防控的制度安排，以及醫、患、保之間的契約式管理模式，為在我國社區衛生服務中開展具有真正意義上的，可持續發展的慢性病疾病管理服務提供決策依據。它不僅對發展社區衛生服務、社會醫療保險具有理論意義，而且對國民健康、社會和諧發展都具有實際意義。

結題摘要

本項目通過理論研究和實證分析，結果發現我國基本醫療保險慢性病管理制度“粹片化”，同一制度名稱下的慢性病管理內容各地也不一致。影響慢性病患者生活質量的主要因素是年齡、職業、婚姻、慢性病種類；慢性病患者人均年疾病經濟負擔為4856.62元，其中直接經濟負擔4768.00元、間接經濟負擔88.61 元。腫瘤病人人均住院費用均超過萬元，醫保患者住院費用、住院天數、藥占比等普遍高於自費患者；同一腫瘤在三級甲等醫院的治療費用明顯高於二級甲等醫院；對住院費用影響排前五位的因素分別是住院天數、手術、輸血、藥占比和醫院等級。門診支出是個人帳戶支出的主要渠道，門診支出費用占個人帳戶支出總額的比例在逐年下降，而藥店支出構成比呈逐年上升。醫療保險統籌基金面臨的風險包括系統外風險和系統內風險，前者是不可控風險，主要包括人口老齡化、經濟周期性波動、疾病譜轉變等。後者是在制度運行的過程中產生的，其根源是監督機制的缺位或者制度設計和實際運行中的缺陷所引發的人為風險。將社區衛生服務機構納入醫保定點範圍，建立雙向轉診制度，引導居民“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”，為在我國社區衛生服務中開展具有真正意義上的，可持續發展的慢性病疾病管理服務，為醫療保險慢性病管理制度的建立提供決策依據。它不僅對發展社區衛生服務、社會醫療保險具有理論意義，而且對國民健康、社會和諧發展都具有實際意義。