回盲腸膀胱術

回盲腸膀胱術，別名：可控性盲腸膀胱術，是腸道和大網膜在泌尿外科手術的套用。

基本介紹

• 中文名：回盲腸膀胱術
• 分類：泌尿外科
• ICD編碼：57.8704

手術名稱

；ileocaecal bladder

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概述

回盲腸膀胱術又稱可控性盲腸膀胱術，由Gilchrist等（1950）首次成功地用於臨床。基本術式是：游離出帶系膜的回盲腸段；關閉盲腸斷端緣，雙側輸尿管吻合於盲腸，即建立盲腸貯尿袋；末段迴腸腹壁造口。此術式僅僅是利用回盲瓣的作用和末段迴腸的逆向蠕動來控制尿液的溢出，故術後可控性排尿的效果並不理想。國內有作者將回盲部套疊縫合或者將末段迴腸套疊成乳頭瓣，使回盲瓣阻止溢尿的能力得以明顯加強。本手術的主要優點是盲腸貯尿袋具有良好的貯尿功能，不僅容量達400～500ml，而且袋內壓力低於迴腸腹壁造口基底部的壓力，加之回盲瓣和回盲部套疊（或末段迴腸套疊乳頭瓣）阻止溢尿的作用以及末段迴腸的逆向蠕動，術後可控性良好，病人不必佩帶集尿器，當盲腸貯尿袋充滿尿液時，會出現右下腹部脹感，即可自行插管排尿；術後水電解質和酸鹼平衡基本正常，只有個別病例出現輕度的高血氯性酸中毒；術後可能出現輸尿管反流，但因定時自家插管，排尿通暢，腎功能多良好；與可控性迴腸膀胱術相比，本手術建立貯尿袋（盲腸貯尿袋）的操作較為簡便，費時亦短。因此，本手術在可控性尿流改道術中常為選用。主要缺點是術後可能出現與可控性迴腸膀胱術相似的併發症。

適應症

回盲腸膀胱術適用於：

1.因膀胱、尿道或女性內生殖器官的惡性腫瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔臟器切除者，或者上述病變無法切除但已發生尿路梗阻者。

2.巨大膀胱陰道瘺和膀胱外翻，經多次手術失敗或無法修補者。

3.神經源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱輸尿管反流、反覆尿路感染和腎功能嚴重受損者。

4.結核性膀胱攣縮合併結核性尿道狹窄或結核性膀胱陰道瘺者。

5.間質性膀胱炎、壞死性膀胱炎等引起的膀胱嚴重攣縮，呈尿失禁狀態者。

6.無法修復的下尿路先天畸形或嚴重創傷。

禁忌症

1.泌尿系感染未能控制者；伴有上尿路腫瘤、結石或腎臟其他嚴重疾病者。

2.腹部外傷、手術或炎症所致的腸粘連者，腹腔結核、腫瘤、炎症或迴腸已廣泛切除者。

3.其他系統存在的嚴重疾病有可能導致手術危險者。

4.手術部位存在皮膚病或感染灶，婦女行經期，均應暫緩手術。

術前準備

1.為避免術後發生集尿器周圍溢尿，宜將集尿器試佩戴於右下腹部，選定出迴腸膀胱造口的最佳位置，並予以標誌之。

2.腸道準備 有腸道蛔蟲者，應驅蛔蟲治療。術前2～3d半流質，口服新黴素1g，每日4次，或鏈黴素0.5g，每日3次，加服甲硝唑0.2g，每日3次和維生素K 8mg，每日3次。術前清潔灌腸。因為結腸的滅菌比迴腸困難，加之盲腸和升結腸的排空又不如乙狀結腸容易，所以本手術的腸道準備尤應認真，必須保證術前結腸的排空和滅菌。。

3.備1%新黴素液500ml，供術中沖洗迴腸膀胱用。

4.備血600ml。

5.未切除膀胱者，術前留置導尿管引流膀胱尿液，以方便手術操作。

麻醉和體位

持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。平臥位，頭側略低。

手術步驟

1.切口

取臍下正中切口。進入腹腔後，施行闌尾切除術，育齡婦女施行雙側輸卵管結紮術。於骨盆緣下方髂血管處分別切開兩側盆腔腹膜，游離雙側輸尿管下端，注意保存輸尿管的血供。在靠近膀胱處切斷輸尿管，結紮其遠端，近側端插入8F導尿管，暫時引流腎盂內尿液。用手指經上述盆腔腹膜切開處，在骶岬前方、乙狀結腸系膜後方，作鈍性分離，形成一通道。將左側輸尿管下端經此通道，牽入腹腔。

2.游離回盲腸段

進入腹腔後，顯露出右半結腸和橫結腸肝曲。常規施行闌尾切除術。

切開右結腸旁溝處後腹膜，充分游離盲腸和升結腸，分離橫結腸肝曲處大網膜。將此段腸管的系膜呈扇形切開、分離，結紮出血點。注意保留3～4根弓狀血管。

在升結腸和橫結腸交界處切斷結腸，在距回盲部交界處20～25cm處切斷末段迴腸。以等滲鹽水、1%新黴素液反覆灌洗此段腸腔，以沖淨其內容物。

3.恢復腸道連續性

將迴腸的近側斷端與橫結腸的遠側斷端行端側吻合（或端端吻合），以恢復腸管的連續性。操作方法參閱《手術學全集·普通外科手術學》。

4.建立盲腸貯尿袋

首先關閉盲腸斷端，將該斷端先用2-0可吸收線作全層連續內翻縫合，再用細絲線間斷縫合漿肌層。然後，腸套疊形成，有兩種方法。

回盲部套疊縫合法：在回盲腸交界處的兩側各1.0～1.5cm的腸壁漿膜上，先用電灼器或刀片形成創面，再用細絲線間斷縫合迴腸和盲腸的漿肌，一圈共8～10針，結紮縫線即形成回盲部套疊。

迴腸迴腸套疊法：分離鄰近回盲腸交界處的迴腸系膜6～8cm，使之成為無系膜區（“開窗”），將該處迴腸套入迴腸，形成乳頭瓣；再在此套疊的基底部用細絲線間斷縫合其鞘部和套入部腸管的漿肌層。

5.輸尿管-盲腸吻合

在盲腸結腸帶的合適部位戳一小切口，將剪成斜面的右側輸尿管斷端移至此小切口處。吻合前，先插入輸尿管支架管。支架管的一端經輸尿管斷端插至腎盂，另一端經盲腸貯尿袋從迴腸斷端拖出腸腔。用5-0可吸收線將右側輸尿管斷端與盲腸壁小切口緣行間斷全層縫合6～7針，第1針縫合可吸收線結紮後，固定輸尿管支架管。外層用細絲線將結腸帶及其漿肌層與輸尿管外膜間斷縫合6～7針。左側輸尿管的可利用長度往往有限，應將盲腸段向下推移並向左旋轉90°，使之能與左輸尿管吻合。

6.迴腸腹壁造口

在右下腹部的適當部位作直徑約2cm的圓形切口，十字剪開該處的腱膜和肌肉，直達腹腔。用細絲線間斷縫合腱膜和腹橫筋膜的相應創緣，使此通道可容兩橫指通過。將末端迴腸經此通道拖出腹壁。

本手術的迴腸腹壁造口，多為與腹壁平齊的造口。在回盲部套疊基底部的迴腸外面套上一條寬2.5cm的滌綸條，環繞迴腸壁1圈。此滌綸環的一側與套疊基底部的迴腸漿肌層縫合固定，另一側與腹壁通道的腹直肌前鞘縫合固定。最後將迴腸斷端與腹壁通道切口的皮膚縫合。

本手術的迴腸腹壁造口也可以做成乳頭狀，以備術後可能發生溢尿時佩帶集尿器。

迴腸腹壁造口建成後，將1根質地柔軟的引流管插入盲腸貯尿袋內。用絲線分別縫合固定雙側輸尿管支架管和盲腸貯尿袋內引流管。

7.固定

將右側後腹膜切口的外緣向上提起，覆蓋盲腸貯尿袋的閉合緣和輸尿管-盲腸吻合處，用細絲線將其與鄰近的後腹膜或者盲腸、乙狀結腸和末段迴腸的漿肌層縫合固定，使盲腸貯尿袋閉合緣和輸尿管均固定於腹膜外。

8.放置引流

留置橡皮引流條或者雙腔引流管於腹膜外。用細絲線間斷縫合關閉腸系膜缺損和後腹膜切口。

9.縫合切口

常規縫合腹壁切口。

術中注意要點

1.注意將盲腸段向下推移並左旋90°，使盲腸的外側緣變成下緣。這樣，不僅回盲瓣隨之上移到盲腸貯尿袋的最高部位，有利於術後發揮回盲瓣控制溢尿的作用，而且也使盲腸段接近左側輸尿管斷端，以確保左側輸尿管-盲腸吻合口無張力。

2.輸尿管-盲腸吻合時，應注意 ①此吻合應在腸套疊建立後進行。否則，在建立腸套疊的操作過程中常因牽拉回盲腸段會造成輸尿管-盲腸吻合口部分或完全撕脫，從而增加手術操作的複雜性；②盲腸壁較薄，輸尿管-盲腸吻合口則應選在結腸帶處，並應採用直接吻合法，不必勉強採用抗逆流吻合法。

3.術中可控性排尿試驗。

4.應根據末段迴腸斷段及其系膜的長度、病人腹壁的厚薄以及盲腸下移左旋轉後的位置等情況，確定迴腸腹壁造口在右下腹部的具體部位。尤其要避免末段迴腸及其系膜扭曲或受壓，並應防止腸套疊基底部成角。

術後處理

1.將2根輸尿管支架管和迴腸袋引流管分別接上引流管和玻璃瓶，收集尿液。

2.禁食，持續胃腸減壓。肛門排氣後，停止胃腸減壓，進流質飲食，2～3d後改為半流質飲食。

3.靜脈輸液，酌情輸血。使用有效抗生素1～2周。

4.用等滲鹽水或1∶5000呋喃西林液沖洗迴腸袋引流管，以排出腸袋內粘液和血塊，每天1～2次。必要時，用慶大霉黴素液（16萬U/等滲鹽水500ml）沖洗雙側輸尿管支架管。

5.術後2周左右，拔除雙側輸尿管支架管。術後第3周開始，間斷鉗夾阻斷迴腸袋引流管。夾管阻斷尿液引流，開始持續時間為1h，然後逐漸延長到4～6h。術後第4周，拔除迴腸袋引流管，每2h插管排尿1次，以後延長到4～6h（最長達8h）1次。指導病人練習自家插管排尿。

6.出院前，進行迴腸袋造影，了解迴腸袋充盈情況，有無壓跡、缺損和輸尿管反流。出院後，每3～4個月隨訪1次。隨訪內容包括：每天自家插管排尿的次數和尿量，自控排尿功能（有無溢尿和插管困難），殘餘尿，尿常規，尿培養，腎功能和血液生化指標等。必要時，應進行雙腎區B型超音波檢查、尿路平片、靜脈尿路造影和迴腸袋造影。

併發症

和可控性迴腸膀胱術一樣，本手術也是在腹腔內進行的腸道和尿路的各種操作。因此，術後併發症基本相同。

早期併發症包括尿瘺、腸梗阻、感染、盲腸貯尿袋的套疊滑脫或壞死等。只要術前準備充分（尤其是腸道準備）、術中操作正確，這些併發症是可以避免的。如果術後發生上述併發症，可參閱可控性迴腸膀胱術的有關內容進行處理。

晚期併發症有輸尿管-盲腸吻合口狹窄、尿路感染（主要是腎盂腎炎）、盲腸貯尿袋內結石、迴腸腹壁造口溢尿、插管排尿困難以及輕度的高血氯性酸中毒等。這些晚期併發症發生的原因及其處理，亦與可控性迴腸膀胱術相同。還應指出，儘管術後經盲腸貯尿袋造影發現多數病例存在輸尿管反流，但只要病人能定時插管排尿，此種反流對腎實質的損害不大，則不必處理。此外，對術後難以糾正的迴腸腹壁造口溢尿，只得同時佩帶集尿器和定時插管排尿，或者改作迴腸膀胱術。