闌尾輸出道可控回結腸膀胱術

手術名稱

闌尾輸出道可控回結腸膀胱術

別名

以闌尾作為輸出道的可控迴腸膀胱術

分類

泌尿外科/腸道和大網膜在泌尿外科手術的套用/以闌尾作為輸出道的可控尿路改道術

ICD編碼

57.8705

概述

可控迴腸膀胱術（Kock膀胱）經過skinner等的技術改進日趨完善，但仍存在一些缺點，包括仍有腹壁迴腸造口、控制尿外溢尚有不足、乳頭瓣腸套疊滑脫造成插管困難等。Mitrofanoff原理為套用細管狀輸出道包埋於患者儲尿囊壁達到可控，避免尿外溢。輸出道可選擇闌尾、輸尿管和輸卵管等。選擇闌尾做可控性尿流改道的輸出道，是因為它有良好的血供，壁薄順應性好，一般可插入12～14F導管，具有插管順暢，不易壞死的優點，避免了建立複雜的可控措施，而達到控制尿外溢的效果。將帶血管蒂游離闌尾倒置與臍吻合還可以使造瘺口更加隱蔽。

適應症

闌尾輸出道可控回結腸膀胱術適用於：

1.因膀胱、尿道或女性內生殖器官的惡性腫瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔臟器切除者，或者上述病變無法切除但已發生尿路梗阻者。

2.巨大膀胱陰道瘺和膀胱外翻，經多次手術失敗或無法修補者。

3.神經源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱輸尿管反流、反覆尿路感染和腎功能嚴重受損者。

4.結核性膀胱攣縮合併結核性尿道狹窄或結核性膀胱陰道瘺者。

5.間質性膀胱炎、壞死性膀胱炎等引起的膀胱嚴重攣縮，呈尿失禁狀態者。

6.無法修復的下尿路先天畸形或嚴重創傷。

7.下列情況不適合選擇代膀胱手術者，可選擇本術式：①膀胱頸部、後尿道多發腫瘤、術後尿道腫瘤復發可能性很大者；②膀胱外腫瘤浸潤轉移，術後短期內盆腔腫瘤可能復發需行放療者；③女性患者行根治性膀胱全切者；④腸系膜短，形成的腸儲尿囊難與後尿道吻合者。

禁忌症

1.泌尿系感染未能控制者；伴有上尿路腫瘤、結石或腎臟其他嚴重疾病者。

2.腹部外傷、手術或炎症所致的腸粘連者，腹腔結核、腫瘤、炎症或迴腸已廣泛切除者。

3.其他系統存在的嚴重疾病有可能導致手術危險者。

4.手術部位存在皮膚病或感染灶，婦女行經期，均應暫緩手術。

5.體質弱不能耐受大手術者。

6.曾行盆腔放療影響腸及闌尾創緣癒合者應慎重選擇。

7.已行闌尾切除或術中發現闌尾腔閉塞者。

8.腎、輸尿管嚴重積水，腎功損害者。

術前準備

基本與迴腸膀胱術相同。要特別注意糾正貧血，控制尿道感染，改善全身狀況及腎功能，作充分的腸道準備。

麻醉和體位

全麻或硬脊膜外腔阻滯麻醉。平臥位。

手術步驟

1.切口 下腹部正中切口。

2.如為膀胱癌患者，先行根治性膀胱全切術。

3.建立迴腸貯尿囊，距回盲部10cm左右向近端選擇並切除帶系膜迴腸段50cm，恢復腸道連續性，並關閉腸系膜間隙，游離段迴腸用抗生素溶液沖洗乾淨後關閉兩斷端。近端保留10cm、遠端5cm，中段35cm腸管對系膜緣切開，切開腸管平擺成“U”形，3-0可吸收線連續縫合迴腸貯尿囊後壁。向上翻轉下半部腸襻，連續水平褥式內翻縫合形成迴腸貯尿囊。

4.輸尿管與貯尿囊抗反流吻合 採用王曉雄介紹的方法，以距迴腸近斷端3cm開始將6cm腸管呈凹形摺疊，細絲線間斷漿肌層縫合固定，其兩端各用1cm寬尼龍綢穿過腸系膜做環形固定。輸尿管與近端迴腸吻合，可採用乳頭式插入迴腸或端側吻合法，輸尿管內置6～7F輸尿管導管經貯尿囊壁自腹壁引出。

5.輸出道的建立 自闌尾根部無血管區剪開系膜，緊貼回盲壁向上游離，注意保護闌尾系膜血管，自盲腸上環形切除闌尾。關閉盲腸腔，剪去闌尾末端，必要時擴張，使能順利插入14F氣囊尿管。游離切除臍底部瘢痕，貯尿囊遠端腸管於臍內上方固定2～3針，將帶血管闌尾根部倒置用2-0可吸收縫線間斷縫合與臍底部吻合，闌尾末端插入迴腸管，4-0可吸收線漿肌層縫合固定，包繞闌尾將闌尾半包埋縫合，以加強抗尿外溢作用。

上述步驟完成後見。

術後處理

1.禁食，酌情胃腸減壓。肛門排氣後，停止胃腸減壓，進流質飲食，2～3d後改為半流質飲食。

2.靜脈輸液，使用抗生素1～2周。

3.術後注意保持貯尿囊的引流通暢，因粘液較多，術後第3天開始用等滲鹽水或1∶5000呋喃西林液沖洗，每次10～20ml，以排出積存在貯尿囊的粘液或血塊，每天1～2次。

4.術後8～10d開始拔除第1根輸尿管導管，如尿管引流尿液增多，無同側腰部脹痛或發熱，則1～2d後拔除另一側輸尿管導管。如無異常，則1～2d後拔除腹腔引流管。

5.術後16～18d開始夾閉尿管定期開放，從1h開始逐漸延長，直至腹部有輕度脹感為止，4周后拔除尿管，自行插管排尿。

併發症

1.腸梗阻、腸瘺

術中應注意關閉切取腸段後的腸間隙，預防腸梗阻的發生。腸吻合恢復腸道連續性應注意局部血運是否良好，吻合是否牢靠，術後加強抗感染及支持療法，預防腸瘺的發生。

2.漏尿

貯尿囊的縫合，輸尿管-腸吻合口的縫合應牢靠，術後貯尿囊引流尿管務必保持通暢。早期發生漏尿注意保持尿管及腹腔引流管通暢，套用抗生素並加強支持療法，一般1周左右即可停止漏尿，如持續漏尿且有加重，則需手術探查處理。

3.貯尿囊結石形成

同其他類型的可控性尿流改道，由於貯尿囊內腸粘液較多，如不及時引流或清除，結石發生率較高，因此貯尿囊應每周1～2次用等滲鹽水或1∶5000呋喃西林液沖洗，變動體位，將存留粘液衝出；一旦發生結石，可體外震波碎石並將碎石衝出。

4.輸尿管-腸吻合口狹窄、腎積水

輕度，不繼續加重可繼續觀察。如進行性加重，甚至造成腎功能異常，應手術探查處理。