吻合血管的肋骨切取術

吻合血管助骨切取術的手術是包括肋骨後段切除術和肋骨前端的切取術。

術前準備

同常用骨移植術及骨與骨膜移植術。

麻醉

供區麻醉應與受區麻醉結合起來考慮。一般肋骨移植多用氣管內插管全麻，同時解決供區與受區的麻醉。如供區和受區均在四肢，常選用臂叢麻醉或硬膜外麻醉或兩者同時套用。

手術步驟

（一）肋骨後段切除術

1.體位 側臥位，術側向上。切取肋骨完成後，再根據受區手術的需要調整體位。

⑴切口 ⑵拉開骶棘肌，數清第8、9肋

2.切口 在第8、9肋骨的後側，距後正中線的3cm作一橫切口，沿第8肋或第9肋向前伸延。切口長度依移植肋骨所需的長度而定[圖2 ⑴]。

⑶自下一肋骨的上緣切開肋間後膜，尋找肋間血管 ⑷自肋骨和肋間血管深面分離至移植肋骨的上緣

3.顯露後側肋骨血管神經束 切開皮膚、皮下組織後，切斷背闊肌和後下鋸肌，分離骶棘肌，並拉向內側[圖2⑵]。數準第8肋或第9肋後，自下1肋骨的上緣開始小心切開肋間肌及肋間後膜，並向欲移植肋骨的下緣分離[圖2 ⑶]，在肋間後膜與胸膜之間找出肋間血管、神經束，沿血管、神經束向前或向後分離至所需的長度。分離時應小心推開胸膜，以免損傷；並應保留部分肋間肌附著於肋骨，以保留肋間血管、神經束。為增加肋間血管近側端的長度，可以結紮切斷肋間動脈的後支。一般切斷1～2支後支血管，不致影響脊髓的血供。

⑸完全游離的，帶肋間血管及部分肌肉的肋骨段 圖2 肋骨後段切取術

4.切取肋骨 於肋間血管、神經束及肋骨的深面推開胸膜，並逐漸向肋骨上緣分離，切開肋骨上緣的肋間肌，並保留部分肋間肌附著於肋骨。再沿肋骨的深面向前及向後推開胸膜。按所需的長度切斷肋骨[圖2 ⑷]，平肋骨的前端結紮切斷肋間血管。如骨髓腔及肋間肌有活躍出血，提示肋骨血供良好。待受區手術完成，即可在儘可能靠近肋間血管的起始部結紮並切斷[圖2 ⑸]，將帶將肋間血管的肋骨轉移至受壓。

5.縫合 肋骨切取後，逐層縫合。

（二）肋骨前端切取術

1.體位 仰臥位。

2.切口 於第4肋間自胸骨外側緣開始，向後作橫切口，其長度根據移植肋骨所需的長度而定。為更好顯露胸廓內動脈，可在胸骨外側緣作縱切口，形成─┤形切口[圖3⑴]。

⑴切除肋軟骨，顯露胸廓內動、靜脈（左上插圖示切口）

3.顯露血管 切開皮膚及皮下組織後，橫行切開並剝離第4或第5肋軟骨膜，切除肋軟骨，再切開肋軟骨床，即可於胸骨外緣，胸橫肌的前面找出胸廓內動、靜脈及其肋間支[圖3⑴ ⑵]，並將胸廓內動、靜脈與胸膜分離。

⑵胸廓內動、靜脈與胸橫肌、肋間支的解剖關係 ⑶肋骨段除與胸廓內動、靜脈相連外，已完全游離 圖3 肋骨前段切取術

4.切取肋骨 分出胸廓內動、靜脈以後，將皮膚及皮下組織自筋膜分離，並向上下拉開，以顯露肋骨，按所需的長度橫行切斷肋骨的外側端，再切斷肋骨上下的肌肉，注意應保留部分肌肉附著於肋骨，下緣更應多留些，以保護肋間血管。平肋骨切斷處結紮和切斷肋間血管、神經束。最後於肋骨和肋間血管、神經束的深面推開胸膜，使移植肋骨除與胸廓內動、靜脈相連處完全游離[圖3⑶]。

圖4 肋骨皮瓣切取術的切口和皮瓣設計

5.切取肋骨皮瓣 如受區也有皮膚缺損，需行肋骨皮瓣移植時，可以根據受區皮膚缺損的大小，外加10%～15%，用龍膽紫在欲切除肋骨的皮膚下，畫出移植皮瓣的範圍[圖4]。注意單根肋骨-皮瓣移植時皮瓣的寬度不應超過6cm，長度與移植的肋骨等長。先切開皮瓣的內側緣，找出胸廓內動、靜脈及其肋間支，妥為保護。然後按描出的皮瓣範圍切開皮膚，切開時必須是皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉整體切開，不允許在肋骨與皮膚之間作任何分離。再小心切開肋間肌肉，於肋骨的深面推開胸膜，逐步形成一個以肋骨為軸，以胸廓內動、靜脈為蒂的肋骨-皮瓣。必須注意每切開一段皮膚時，都必須將切開的肌肉、筋膜與皮下組織間斷縫合，以保護肌皮血管。

6.縫合 單純肋骨移植時，切口逐層縫合，不置引流。如為肋骨皮瓣移植，供區皮膚缺損，難以直接縫合時，須行中厚皮片游離移植術。

術中注意事項

1.分離肋骨過程中，較易撕破胸膜。如撕破胸膜較小，可用鹽水紗布墊覆蓋，通知麻醉師控制呼吸。待縫合切口時，先於破口處的兩側肌肉置一褥式縫線，請麻醉師擴肺至最大限度時結紮縫線，一般破口多可閉合，術後不用作閉式引流。

2.肋間血管、神經束多沿肋骨下緣行走，切取肋骨後段時，最好先從下一肋骨的上緣開始分離。找出肋間血管、神經束後，沿其下緣切開肋間肌，以免損傷。

3.胸廓內動、靜脈起源於鎖骨下動脈，沿胸骨柄的外側緣約1～2cm下降。自第3肋軟骨以下，胸廓內動、靜脈的深面有胸橫肌經過[圖3⑵]。分離時不易損傷的胸膜。因此，肋骨前段移植時，常選用第4肋或第5肋。

4.肋骨皮瓣移植時，必須使肋骨與覆蓋其上的軟組織保持整塊移植，決不將肋骨與軟組織分開，以免引起皮膚壞死。

術後處理

1.加壓包紮。

2.對移植皮片要妥善固定敷料，勿使滑動。