基本介紹
- 中文名：吻合血管背闊肌骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術
- ICD編碼：76.4107
- 分類：口腔科
概述,症狀,適應症,禁忌症,手術,術前準備,麻醉和體位,步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,受區感染,術後肺炎,胸膜撕裂,血管危象,
概述
吻合血管背闊肌骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術用於下頜骨腫瘤的手術治療。 背闊肌是人體最大的闊肌，呈扁平三角形，位於背部下半部和胸側部皮下。全肌分起始部的腱膜、終止部的肌腱和二者之間的肌腹。該肌起始部的腱膜為腰背筋膜後層，上部窄，向下逐漸增寬。腱膜附著於下部胸椎、全部腰椎及骶椎的棘突和棘上韌帶以及髂嵴後部。起自胸椎的腱膜被斜方肌覆蓋。腱膜上部深面與下後鋸肌腱膜愈著。止腱扁平，從前下方包繞大圓肌腱和部分肌肉，向外附著於肱骨小結節嵴。肌腹扁平寬大，內緣連於腱膜，其前下部肌肉附著於髂嵴外唇和下位3～4肋，上緣長18.5cm，前緣長31.4cm，前緣在下部與腹外斜肌及前鋸肌等結合較緊，向上接近腋窩時與深層結構結合疏鬆，易於分離，前緣上部構成腋後襞，上緣和前緣在接近止端時逐漸增厚，肌腹上部肌束呈水平向外，並包繞覆蓋在大圓肌之上，部分肌束附著於肩胛下角，肌腹中下肌束逐漸斜向外上方聚集於止端，肌腹上部深面為下後鋸肌肌腹。
背闊肌為多源性血供肌肉，主要血供來自肩胛下動脈的胸背動脈，該動脈向下越過大圓肌，沿背闊肌前緣深面與前鋸肌之間向下內行，到肩胛骨下角稍上方入肌，入肌前的血管外徑約為2.4mm，有同名靜脈及神經伴行。血管入肌後分內、外兩支，外側支在離肌肉前緣2～3cm向下行，供應肌肉前下部梯形區域；內側支與肌肉上緣平行向內行走，分布於肌肉上部長方形區域。背闊肌後1/3血供由3組縱形排列的節段性血管供應，它們是肋間動脈、腰動脈和頸橫動脈的降支。各血管均有肌肉皮膚動脈穿過筋膜進入皮下，它們在皮下互相吻合成血管網，以供應覆蓋在背闊肌上的皮膚。
背闊肌表面與皮膚相連，深面通過筋膜與肋骨相連。這兩相連部分組織內有豐富的穿通血管，使骨、肌、皮三者成為一個完整的循環通路。
從肩胛下血管分出胸背血管的起始處至進入背闊肌的距離一般在10cm左右，因而可有一個較長的血管蒂以供游離移植。帶肋骨時切取第7或第8肋骨的原因是此區解剖變異不大，易於製取組織瓣。
症狀
適應症
吻合血管背闊肌骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術適用於：
1.下頜骨區及口底腫瘤廣泛切除，有骨及較大面積軟組織缺損，需立即採用皮、肌、骨瓣修復者。
2.下頜骨區有放射性骨髓炎，軟組織壞死後有洞穿性缺損，根治術後需用骨、肌、皮瓣修復、充填和恢復外形者。
3.外傷、腫瘤切除後，有雙側下頜骨體及頦部骨缺損伴軟組織缺損畸形，採用皮、肌、骨瓣行晚期修復者。
禁忌症
1.年老體弱及年幼病人，難以承受此種手術者。
2.下頜骨區及口底惡性腫瘤嚴重感染，或放射性骨髓炎傷口流膿未得到控制者。
3.因全身疾病，或心、肺、肝、腎之一功能不全，不宜採用全麻者。
手術
術前準備
1.作好全身檢查，了解心、肺、肝、腎功能；了解肋骨是否有畸形，明確腫瘤是否有轉移。
2.詳細檢查腫瘤侵犯的範圍，預測腫瘤切除後骨及軟組織的缺損量，為供區手術設計提供依據。
3.全口潔牙，清除腫瘤附近的污物；預先取模做好帶翼導板；製備相應部位的牙弓夾板，或預備相應部位的齒間小環，為術後的頜間牽引或結紮固定做好準備。
4.備足量全血。
5.術前1～2d套用抗生素。
麻醉和體位
1.經鼻腔氣管內插管全麻。採用帶氣囊的導管或用長紗布條填塞咽腔，以防誤吸和利於吸出氣管、支氣管內的分泌物和血液。
2.病人側臥，供區向上，並與受區手術同側。供區或受區的手術可分開進行，亦可同時進行。如為前者，同側上肢用支架固定；如為後者，同側上肢置於合適位置。
步驟
1.受區的準備
對於未行手術的病人，則要按無瘤原則切除腫瘤或行聯合根治手術；對於晚期整復的病人，則要切除瘢痕組織，顯露傷口，準備好受植床，解剖出一側用以接受供區血管吻合的頜外動脈、面前靜脈。在宿主骨殘端外側造成1.5cm×2cm之新鮮骨創。
2.供區切口
根據受區軟組織缺損的需要量，於供區設計皮瓣的大小和形狀，標出切口線。在腋後線沿背闊肌前緣縱形切開皮膚，皮下脂肪，繼之根據所需切取皮瓣的範圍，切開皮瓣設計線。
3.顯露血管蒂
從前緣切口內找到背闊肌的前緣，沿該肌的前緣找出胸背動、靜脈，並給予充分游離，沿此血管束向近心端解剖，即可分離出腋動、靜脈，並分別辨認出肩胛下動、靜脈的前支，此血管束向前、下方行走，進入胸外側壁的前鋸肌，並予結紮切斷。
4.切取組織
胸背血管下降一段距離之後，進入背闊肌。先切斷背闊肌的近側腱部，此時，則可按原設計形態、大小製取肌皮瓣。逐步將組織瓣的下端與前、後緣切斷，直至肋間肌淺面，再根據所需肋骨的長度切斷肋骨。此時皮、肌、骨瓣已形成。一般情況下，都要將肌皮瓣設計在所要斷取肋骨的表面。手術時不要顯露肋骨的外側面，以避免損傷此間的穿通血管。皮、肌、骨瓣形成之後，即可進一步向近心端游離血管蒂，根據所需長度予以切斷。
5.關閉供區傷口
切取背闊肌肌皮瓣之後，檢查胸膜有無破損。如有，在肺膨脹的情況下給予縫合。檢查傷口有無出血，止血要徹底。然後放置引流條，分層縫合傷口。皮膚組織缺損小者，於創周皮下潛行分離，直接拉攏縫合；皮膚組織缺損稍大者，用局部旋轉皮下蒂皮瓣修復；皮膚組織缺損大者，採用全厚皮片游離移植。
6.肌皮瓣移植
在離體條件下，根據下頜骨缺損修復形態的需要，在肋骨內側骨板作一個或幾個楔形切除，使肋骨便於彎曲達到所需外形。進而將肋骨游離端內側造成骨創。
將背闊肌肌皮骨瓣移植到受區。如僅有口腔內的軟組織缺損，則首先用肌皮瓣修復之，而後用肋骨修復下頜骨缺損，移植骨殘端與宿主骨殘端鑽孔，用不鏽鋼絲結紮固定。如因口內外洞穿性缺損而採用雙皮島整復，即用遠端的皮瓣修復口內軟組織缺損，然後修復下頜骨缺損，最後將組織瓣圍繞肋骨摺疊到頦下與頜下區，使用近段的皮島修復口外的皮膚缺損。
繼之，將供區的胸背動脈和胸背靜脈與受區的頜外動脈、面前靜脈行端對端吻合。由於供區的靜脈管徑較粗大，故吻合一根動脈與一根靜脈即可。仔細檢查血管吻合質量之後，放置引流條，分層縫合傷口，吻合血管步驟同“前臂橈側游離皮瓣移植舌重建術”圖4。
術中注意要點
1.背闊肌皮瓣可按該肌的長寬全部切取，皮瓣可稍比肌肉寬約2～3cm。但覆蓋背闊肌上端的近側皮膚是由旋肩胛動脈直接皮膚動脈所供應，所以切取背側的皮瓣不要過於靠上，一般不超過腋毛下緣平面。
2.分離肌肉營養血管的操作要輕柔，特別對靜脈的外圍組織不要剝離太多。
3.當肌肉從肋上游離時，因為肌肉與肋間隙之間還有豐富的血管相連，故必須徹底止血，以防術後血腫。
4.複合組織瓣中的肋骨為骨膜供血，其供血情況不如骨髓供血好，因此在製備本瓣時，儘量避免強力牽拉組織瓣，預防肌筋膜與骨膜之間的聯繫遭到破壞，影響肋骨的成活。
術後處理
吻合血管背闊肌骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術術後做如下處理：
1.術後當日要嚴格觀察生命體徵，注意保持呼吸道的通暢。特別是對於術中穿破胸膜給予縫合的病例，要警惕術後血氣胸的發生。
2.注意觀察傷口出血情況，保持傷口的引流通暢。一般情況下，供區引流24～48h即可，但受區的引流要在72h以上。少有因引流條的存放而引起傷口感染者。
3.術後注意投給擴張血管、防血栓形成的藥物；嚴密觀察移植皮瓣的顏色，以防血管危象的發生。
4.從術後第2天起，行頜間牽引或頜間結紮。術後3～4周拆除頜間固定，用帶翼導板維持正常咬合關係。
5.術後鼻飼7～10d，每天要定時沖洗口腔，保持口腔內環境的清潔。
6.術後給予廣譜抗生素，以防傷口感染和肺部併發症的發生。
併發症
受區感染
其發生率比吻合血管的髂骨瓣移植要高，說明肋骨抗感染能力較差。因此，注意手術野內的無菌操作，術後嚴格固定與抗生素的套用都是十分重要的。
術後肺炎
術後肺炎：除手術創傷大、時間長、麻醉過程中易誤吸之外，一是手術易於穿通胸腔，增加肺部併發症；二是切取肋骨（皮）瓣的傷口在胸部，術後病人因害怕胸痛而不敢咳嗽，也易增加肺部併發症。其防治方法與吻合血管的髂骨肌皮瓣移植大致相同。
預防術後肺炎發生的措施是：①麻醉插管後，氣囊內充氣或填塞咽腔要安全可靠；②術畢拔管之前，要儘量吸出氣管內的分泌物或誤吸物；③術後給予霧化吸入，鼓勵咳出黏痰；④術後定時給病人翻身、拍打胸、背部。一旦發生肺炎，則要加強廣譜抗生素的用量，適當控制輸液量，胸部用超短波物理治療。
胸膜撕裂
胸膜撕裂為其主要併發症：此種手術的發生率為9%～11%。術中發生胸膜撕裂時，在麻醉師的配合下給予處理。如胸膜破裂口小，請麻醉師吹肺、排除空氣，在肺膨脹的情況下用1號絲線行荷包縫合，最好是從周圍轉一小塊肌肉瓣覆蓋固定於縫合口之上。如胸膜破裂口大，則要放置胸腔閉式引流管，一般情況下，術後48h即可拔除。
血管危象
由於複合組織瓣內的靜脈管徑較粗，血管危象的發生率遠比吻合肋間血管的肋骨皮瓣為低。如有發生，其處理方法同前。
