兩種皮瓣瓦合複合移植頰再造術別名是兩種皮瓣瓦合複合移植頰重建術，ICD編碼是27.9913。
基本介紹
- 中文名：兩種皮瓣瓦合複合移植頰再造術
- 別名：兩種皮瓣瓦合複合移植頰重建術
- 分類：口腔科
- ICD編碼：27.9913
手術名稱,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,1.病灶切除,2.前臂尺側皮瓣切取及移植,3.胸大肌骨肌皮瓣切取及移植,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
兩種皮瓣瓦合複合移植頰再造術
/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/頰癌切除術及區域性皮瓣或游離皮瓣頰重建術
概述
兩種皮瓣瓦合複合移植頰再造術用於口腔頜面部惡性腫瘤的手術治療。
頰部位於面側，構成口腔側壁。上界為顴骨、顴弓下緣；下界為下頜骨下緣；前界鼻唇溝、口角；後界嚼肌及翼下頜韌帶。包括皮膚、皮下組織、頰筋膜、頰部肌肉、頰脂體、黏膜下組織和黏膜。皮下組織疏鬆，其中有面神經和三叉神經的分支、面動脈、面前靜脈及頰動脈通過。腮腺導管開口於頰黏膜。頰癌侵犯這些結構及周圍組織，手術切除後造成不同程度和形狀的缺損，不僅影響語言、咀嚼、表情等重要功能和容貌，而且會給病人造成心理上、精神上創傷，因此需進行恢復功能和重建外形兩者兼顧的頰重建術。
適應症
兩種皮瓣瓦合複合移植頰再造術適用於：
1.病人全身情況良好，能承受此手術。
2.術者具有熟練的顯微外科血管吻合技術。
3.適用於頰部大範圍洞穿缺損，一塊皮瓣難於修復的病例。
禁忌症
1.病人身體條件較差，難於承受此大手術。
2.所選擇的兩種皮瓣其自身的禁忌證。
術前準備
1.術前應仔細檢查受區及兩處供區血管，保證無異常。
2.手術顯微鏡及顯微血管吻合器械，手術器械分三台準備。
3.術前3d，用1∶5000呋喃西林液及3%雙氧水液清洗口腔，3/d，連續3d。
4.配新鮮血1200～1500ml，5%低分子右旋糖酐500ml及肝素等術中用。
5.術前1d口腔潔治，晚睡前清潔灌腸。
6.術日晨放置導尿管。
7.供區、受區手術部位皮膚準備及術前用藥等與一般手術要求相同。
麻醉和體位
採用氣管內插管麻醉。病人仰臥位、墊肩、頭偏向健側，左上肢外展90°。
手術步驟
手術分三組同時進行。以頰癌侵犯下頜骨及頰部皮膚的大範圍洞穿缺損為例。
1.病灶切除
①切口設計：在病灶邊界外1.5cm正常組織內設計切口，頸淋巴清掃和胸大肌肌皮瓣切口，以亞甲藍畫線。②病灶切除：常規頸淋巴清掃術，但保留面動脈。如面動脈受侵犯，則保留甲狀腺上動脈，頸外靜脈也保留，以備血管吻合。沿病灶切口線全層切開皮膚、皮下組織、肌肉及口內黏膜，結紮腮腺導管。下頜骨體部按常規方法切除，沖洗、止血。
2.前臂尺側皮瓣切取及移植
①皮瓣切口設計：以尺動脈及貴要靜脈為中心，根據口內側缺損大小及形狀，在前臂尺側設計皮瓣，詳見“前臂尺側皮瓣（摺疊）游離移植頰重建術”。②皮瓣切取：按前臂尺側皮瓣切取常規，沿設計線切開皮膚、皮下組織，游離血管蒂及剝離皮瓣。常規切取下腹部游離全厚皮片修復前臂供區創面。③皮瓣游離移植：受區準備就緒，前臂尺側皮瓣斷蒂，移植於頰缺損受區創面，皮瓣皮膚側向口腔，創面側向口外。在手術顯微鏡下，用9-0無創縫線，尺動脈與面動脈，貴要靜脈與頸外靜脈分別行端端吻合。皮瓣皮膚創緣與頰缺損黏膜創緣用1-0縫線間斷縫合。
3.胸大肌骨肌皮瓣切取及移植
①骨肌皮瓣切取：沿切口設計畫線，切開皮膚、皮下直至深筋膜層，翻開皮膚瓣，游離解剖胸肩峰動脈血管蒂，再沿肌皮瓣切口線切開皮膚、皮下組織、肌肉直至肋骨骨膜，在肌皮瓣內外側邊緣第8肋骨處，切開骨膜，剝離，在該處用肋骨剪剪斷皮瓣兩側肋骨，將骨膜縫合固定於肌皮瓣肌肉斷面，以防骨瓣與肌皮瓣剝離，肌皮瓣連同肋骨翻起，結紮止血。②胸大肌骨肌皮瓣轉移頰重建：將胸大肌骨肌皮瓣的肌血管蒂扭轉並旋轉至頰缺損區。下頜骨兩斷端分別用骨鑽鑽孔。骨肌皮瓣的肋骨兩游離斷端亦分別鑽孔，用不鏽鋼絲結紮雙側骨斷端。肌皮瓣皮膚創緣與頰缺損皮膚創面用1-0縫線間斷縫合。③關閉頸、胸傷口及放置負壓引流管：沖洗止血後，用1-0縫線逐層縫合頸、胸部傷口。在肌血管蒂兩側分別放置負壓引流管。
術中注意要點
1.頰、頸創面及前臂尺側皮瓣、胸大肌骨肌皮瓣創面應徹底止血，以防術後血腫形成。
2.前臂尺側皮瓣設計切取皮瓣要大於缺損區1.0cm。
3.切取皮瓣時注意 ①皮瓣遠端血管結紮切斷後，其皮瓣側斷端縫合固定於皮瓣皮下，防止血管與皮瓣分離。②游離皮瓣過程中，提起血管、皮瓣皮下固定線操作，勿用手抓捏皮瓣，防剪下作用損傷皮瓣皮下血管網。③解剖游離尺動脈時注意保護位於其下方伴行的尺神經，勿損傷。④血管蒂切取長度要適中，如太長，吻合後易扭曲；太短，吻合後有張力。
4.吻合血管操作要輕柔準確，按血管吻合常規進行。
5.放置負壓引流管勿與血管蒂交叉及靠近，以防血管蒂被吸入負壓引流管的側孔內，影響血液循環。
6.胸大肌骨肌皮瓣轉位移植術中，該肌皮瓣修復同側頰皮膚缺損，其肌血管蒂需旋轉180°，翻轉180°，其旋轉不應集中於肌血管蒂根部而應均勻分布在整條肌血管蒂。應將肌血管蒂邊緣間斷縫合固定數針於頸部創面。防止肌血管蒂下墜，影響血液循環。
7.切取及移植肌皮瓣時注意 ①肌皮瓣設計要大於缺損區2.0cm。②製作雙葉瓣即消除胸大肌肌皮瓣摺疊區的皮膚時，僅削除表皮層，完整保留真皮及真皮下血管網。③切取肌皮瓣操作中將皮瓣皮下組織與肌肉斷端邊緣縫合固定數針，以防肌肉與皮瓣分離，並以此縫線牽引提起皮瓣進行操作，禁用手指抓捏肌皮瓣，以防剪下作用損傷肌肉與皮膚間的血管網。④肌血管蒂一定要夠長、夠寬，其寬度在近鎖骨處為3～4cm，靠近肌皮瓣處其寬度應接近肌皮瓣寬度。長度以肌皮瓣就位後，頸部肌血管蒂保持鬆弛狀態為準，一般為15～17cm。⑤肌皮瓣就位後肌血管蒂有張力，可採取以下方法延長：一是將肌血管蒂靠近鎖骨根部的部分削除一層胸大肌，但注意避免損傷肌肉深面的胸肩峰動脈；二是切開鎖骨骨膜，鑿除部分鎖骨，銼平後骨膜復位縫合；三是在肌血管蒂跨過鎖骨處，截斷鎖骨，將肌血管蒂直接從鎖骨下通過，鎖骨斷端復位，鑽孔，鋼絲結紮固定。以上三項措施不但可延長肌血管蒂，而且還可防止肌血管蒂跨過鎖骨處受壓。⑥肌皮瓣及肌血管蒂創面均需徹底止血。⑦肌皮瓣內乳頭的處理，我們主張切除。⑧肌血管蒂於頸部縫合固定數針，一是有利止血，二是防止其下墜影響血運。
8.切取肋骨及鑽孔植骨過程中，注意防止骨與肌皮瓣脫離。
9.瓦合瓣複合套用，應將兩瓣創面之間縫合固定數針，以防無效腔和血腫形成，但縫合處要避開皮瓣上的主要血管。
術後處理
兩種皮瓣瓦合複合移植頰再造術術後做如下處理：
1.限制頭頸部活動，頭固定於偏向患側，以免血管蒂受壓及牽拉。
2.術後定時觀察皮瓣血運情況，並作記錄。
3.術後禁食5d。口腔清潔3/d，連續5d。從進食開始，健側牙頜間結紮固定4周。
4.5%低分子右旋糖酐液500ml，靜脈滴注，1/d，連續5d。必要時可用抗血管痙攣和抗凝藥物。
5.室溫保持在25～30℃之間。
6.全身套用抗生素，預防感染。
7.術後留置導尿1～2d。
8.術後第1次大便，需行灌腸。
9.防止負壓引流管脫落、漏氣及倒流。
10.術後4d拔除負壓引流管。口外傷口7d拆線，口內傷口9d拆線。胸、腹部傷口10d拆線。胸、腹部減張縫合線及前臂植皮縫線13～15d拆線。
併發症
1.肌血管蒂及吻合血管痙攣、受壓、吻合口漏血，血栓形成等。
2.皮瓣、骨肌皮瓣和肌血管蒂創緣出血，血腫形成。
3.頜面頸部傷口感染。此手術大，結紮線頭多，口腔內徹底消毒困難，手術時間長、創傷大等因素常可引起術後傷口感染，導致皮瓣創緣裂開或部分壞死，甚至全部壞死。
4.胸、腹部供區傷口縫合後張力大，拆線過早可導致傷口裂開，延遲癒合。
