吉蘭巴雷綜合徵

吉蘭-巴雷綜合症（Guillain-Barre syndrome，GBS）是以周圍神經和神經根的脫髓鞘病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特點的自身免疫性周圍神經病，經典型的GBS稱為急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP），臨床表現為急性對稱性弛緩性肢體癱瘓。

基本介紹

• 西醫學名：吉蘭-巴雷綜合徵/格林-巴利綜合徵
• 英文名稱：Guillain-Barre syndrome，GBS
• 其他名稱：急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病
• 所屬科室：內科 - 神經內科
• 多發群體：兒童和青壯年

流行病學

GBS的年發病率為0.6～1.9/10萬人，男性略高於女性，各年齡組均可發病。歐美發病年齡有雙峰現象，即16～25歲和45～60歲出現兩個高峰。我國目前尚無大規模的流行病學資料，臨床上似乎以兒童和青壯年多見。國外一般認為本病無明顯季節性，我國GBS發病似有地區和季節流行趨勢，上世紀後期我國河北與河南交界帶的農村，多在夏、秋季節有數年一次的流行趨勢。

病因

病因尚未充分闡明。約70%的GBS患者發病前8周內有前驅感染史，通常見於病前1～2周，少數病人有手術史或疫苗接種史。空腸彎曲菌（campylobacter jejuni，CJ）感染最常見，約占30%，腹瀉為前驅症狀的GBS患者CJ感染率高達85%，常與急性運動軸索型神經病（AMAN）有關。CJ感染潛伏期為24～72小時，腹瀉初為水樣便，以後出現膿血便，高峰期24～48小時，1周左右恢復。患者常在腹瀉停止後發病，約50%的CJ腸炎患者腹瀉2周后就不能分離出細菌。

巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染與嚴重感覺型GBS有關，多數患者較年輕，發病症狀嚴重，常出現呼吸肌麻痹，腦神經及感覺受累多見，與GM2抗體關係密切，抗CMV的IgM抗體和冷凝集抗體滴度增高，觀察發現CMV感染的GBS有群發現象。發生於傳染性單核細胞增多症發病前後的GBS常伴EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染。肺炎支原體（myoplasma pneumonia，MP）感染的GBS患者年齡較輕。B型肝炎病毒（HBV）感染患者GBS發生率顯著高於非HBV感染組。另外亦有人類免疫缺陷病毒(HIV)及Lyme病的報導。

發病機制

目前認為GBS是一種自身免疫性疾病。分子模擬學說認為，病原體某些成分的結構與周圍神經的組分相似，機體發生錯誤的免疫識別，自身免疫性T細胞及自身抗體對周圍神經組分進行免疫攻擊，導致周圍神經脫髓鞘。實驗性自身免疫性神經炎（experimental autoimmune neuritis，EAN）動物模型證實，將EAN大鼠抗原特異性T細胞被動轉移給健康Lewis大鼠，經4～5日潛伏期可發生EAN，轉移少量T細胞可見輕微脫髓鞘，轉移大量T細胞可見廣泛軸索變性，可能由於繼發於嚴重炎症反應及神經水腫的“旁觀者效應”，可導致嚴重癱瘓。EAN與脫髓鞘病變為主的AIDP相似，與軸索變性為主的AMAN不同，病變嚴重程度與誘發因子引起免疫反應強度有關。巨噬細胞表面Fc受體可使巨噬細胞通過特異性結合抗體與靶細胞結合併損害之，是抗體介導免疫損害的典型過程，導致GBS脫髓鞘及單個核細胞浸潤典型的病理改變。

GBS是自限性疾病，抑制性T細胞可能對疾病恢復起作用，抑制性細胞因子如IFN-在EAN恢復期占主導地位，治療EAN可減輕病情。巨噬細胞或Schwann細胞釋放的前列腺素E也有免疫抑制作用，自身反應性T細胞通過細胞凋亡可終止免疫反應。

病理

GBS典型的病理改變為血管周圍的炎性細胞浸潤，合併有節段性脫髓鞘，以及不同程度的華勒變性。GBS有兩種病理學理論，一種理論認為脫髓鞘主要是由於神經水腫所致，而另一種理論則認為是由於神經內膜炎性細胞浸潤所致。AIDP病變在鏡下可見周圍神經節段性脫髓鞘和血管周圍淋巴細胞、巨噬細胞浸潤和形成血管鞘，嚴重病例可見多形核細胞浸潤，病變見於腦神經，脊神經前、後根，後根神經節及周圍神經等，運動及感覺神經同樣受損，交感神經鏈及神經節也可受累，不同病例受損神經不同可能是GBS症狀及電生理類型多樣性的原因。前角細胞或腦神經運動核可見不同程度腫脹、染色質溶解，程度取決於軸索損傷部位和程度，如軸索變性靠近神經細胞可引起細胞死亡，后角細胞病變較前角細胞輕，嚴重軸索變性肌肉病理呈神經源性肌萎縮。免疫組化光鏡偶可發現周圍神經IgM、IgG及補體C3沉積，可證實GBS和EAN急性期巨噬細胞及膠質細胞HLA和粘附分子表達。電鏡可見血管周圍巨噬細胞“撕開”髓鞘和吞飲髓鞘過程，AIDP軸索保持完整，髓鞘與軸索間無免疫細胞。

臨床表現

多數患者起病前1～4周可有胃腸道或呼吸道感染症狀或疫苗接種史。急性或亞急性起病；首發症狀為肌無力，多於數日至2周發展至高峰，常見類型為上升性麻痹，首先出現對稱性兩腿無力，典型者在數小時或短短數天后無力從下肢上升至軀幹、上肢或累及腦神經。下肢較上肢更易受累，肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射降低或消失，通常在發病早期數天內患者即出現腱反射消失，部分患者輕度肌萎縮，長期臥床可出現廢用性肌萎縮。除極少數復發病例，所有類型AIDP患者均呈單相病程，多在發病4周時肌無力開始恢復。

感覺障礙一般比運動障礙為輕，表現為肢體遠端感覺異常如燒灼、麻木、刺痛和不適感等，以及手套襪子樣感覺減退，可先於癱瘓或與之同時出現，也可無感覺障礙。約30%的患者可有肌痛，尤其是腓腸肌的壓痛。約50%的患者出現雙側面癱，後組顱神經也常受累，造成延髓支配的肌肉無力，並導致清除分泌物及維持氣道通暢的困難。自主神經症狀常見皮膚潮紅、發作性面部發紅、出汗增多、心動過速、手足腫脹及營養障礙等；交感神經受損出現Horner征、體溫調節障礙、胃擴張和腸梗阻等；膀胱功能障礙通常僅發生於嚴重病例，且一般為一過性。

臨床分型

根據臨床表現、病理及電生理表現，將GBS分為以下類型：

（1）急性炎性脫髓鞘性多發神經病（AIDP）:是GBS中最常見的類型，也稱經典型GBS，主要病變為多發神經病和周圍神經節段性脫髓鞘。

（2）急性運動軸索性神經病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)：AMAN以廣泛的運動腦神經纖維和脊神經前根及運動纖維軸索病變為主。

（3）急性運動感覺軸索性神經病(acute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN)：AMSAN以廣泛神經根和周圍神經的運動與感覺纖維的軸索變性為主。

（4）Miller Fisher 綜合徵(Miller-Fisher syndrome，MFS)：與經典GBS不同，以眼肌麻痹、共濟失調和腱反射消失為主要臨床特點。

（5）急性泛自主神經病（acute panautonomic neuropathy)：較少見，以自主神經受累為主。

（6）急性感覺神經病(acute sensory neuropathy，ASN)：少見，以感覺神經受累為主。

輔助檢查

腦脊液出現蛋白-細胞分離現象是GBS的特徵之一，即蛋白水平升高而細胞數正常；病初CSF蛋白正常，通常在第一周末蛋白水平升高，臨床症狀穩定後蛋白仍可繼續升高，發病後3～6周達高峰，遷延不愈患者CSF蛋白可高達20g/L，是神經根病變導致根袖吸收蛋白障礙。白細胞計數一般<10×10∧6/L。CSF及外周血可檢出寡克隆帶，但不完全相同，提示部分Ig為鞘內合成，說明此病與免疫相關。

神經傳導速度（NCV）和肌電圖檢查有助於GBS診斷及確定原發性髓鞘損傷。發病早期可僅有F波或H反射延遲或消失，F波改變常代表神經近端或神經根損害，對GBS診斷有重要意義。電生理檢查NCV減慢，近端潛伏期延長，波幅正常或輕度異常，提示脫髓鞘改變，NCV減慢出現於疾病早期。肌電圖最初改變時運動單位動作電位（MUAP）降低，發病2～5周可見纖顫電位或正相波，6～10周近端纖顫電位明顯，遠端纖顫電位可持續數月。

診斷

2010年中國吉蘭一巴雷綜合徵診治指南

急性起病的、對稱性的四肢弛緩性癱瘓，可伴有雙側第Ⅶ或Ⅸ、Ⅹ顱神經麻痹，CSF有蛋白細胞分離現象，神經電生理檢查有神經傳導速度的減慢即可診斷本病。

AIDP診斷標準

（1）常有前驅感染史，呈急性起病，進行性加重，多在2周左右達高峰。（2）對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重症者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失。（3）可伴輕度感覺異常和自主神經功能障礙。（4）腦脊液出現蛋白--細胞分離現象。（5）電生理檢查提示遠端運動神經傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯、異常波形離散等。（6）病程有自限性。

AMAN診斷標準

參考AIDP診斷標準，突出特點是神經電生理檢查提示近乎純運動神經受累，並以運動神經軸索損害明顯。

AMSAN診斷標準

參照AIDP診斷標準，突出特點是神經電生理檢查提示感覺和運動神經軸索損害明顯。

MFS診斷標準

(1)急性起病，病情在數天內或數周內達到高峰。(2)臨床上以眼外肌癱瘓、共濟失調和腱反射減低為主要症狀，肢體肌力正常或輕度減退。(3)腦脊液出現蛋白--細胞分離。(4)病程呈自限性。

急性泛自主神經病診斷標準

(1)急性發病，快速進展，多在2周左右達高峰。(2)廣泛的交感神經和副交感神經功能障礙，不伴或伴有輕微肢體無力和感覺異常。(3)可出現腦脊液蛋白．細胞分離現象。(4)病程呈自限性。(5)排除其他病因。

ASN診斷標準

（1）急性起病，快速進展，多在2周左右達高峰。（2）對稱性肢體感覺異常。（3）可有腦脊液蛋白-細胞分離現象。（4）神經電生理檢查提示感覺神經損害。（5）病程有自限性。（6）排除其他病因。

鑑別診斷

脊髓灰質炎

本病是在世界上已宣布消滅的中樞神經系統的病毒感染的傳染病，主要侵犯脊髓前角運動神經元，重症病例亦可有四肢癱瘓或呼吸肌癱瘓。但此病與GBS不同：癱瘓多呈不對稱性，或只侵犯某一肢或某一肌群；無感覺症狀及體徵。無CSF蛋白細胞分離現象；神經電生理檢查無周圍神經損害表現。

周期性癱瘓

為遺傳因素引起骨骼肌鈉通道蛋白的a亞單位突變所致的鉀離子轉運異常，表現為四肢肌肉的發作性、弛緩性癱瘓。發作時伴有血清鉀的改變及其相應的心電圖異常（U波），低鉀型最常見。

卟啉病

是卟啉代謝障礙引起的疾病，亦可表現為運動損害為主的多神經病，急性發作，女性患者多見，常伴有腹痛，患者的尿液在日曬後呈紫色。除周圍神經病外，病人尚可有頭痛、癲癇發作、精神症狀（特別是譫妄）。血卟啉及尿卟啉呈陽性。