原發性輕鏈型澱粉樣變是一種由具有反向β摺疊結構的單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積在器官組織內，並造成相應器官組織功能異常的系統性疾病，年發病率為3/1000000～5/1000000，男性多於女性。其臨床表現多樣化，可有泡沫尿、活動後氣促、水腫、肝區不適等。臨床治療可選擇造血幹細胞移植、化療、支持治療等。預後與器官的種類、數量及程度密切相關，尤其是心臟的受累程度。
2018年5月11日，該疾病被列入國家衛生健康委員會等5部門聯合制定的《第一批罕見病目錄》。
基本介紹
- 中醫病名：原發性輕鏈型澱粉樣變
- 就診科室：感染內科
- 多發群體：。男性多於女性
- 常見症狀：泡沫尿、活動後氣促、水腫、肝區不適等。
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,
病因
本病是由一個克隆性漿細胞群產生單克隆輕鏈，形成主要具有反向平行β片層構象的原纖維，這些原纖維繼而沉積於腎臟及其他重要器官的組織中導致的疾病。一方面沉積這種澱粉樣變纖維在器官組織，造成相應的結構異常；另一方面澱粉樣變輕鏈特有的細胞毒性作用可導致相應器官的功能障礙。
臨床表現
常見乏力、體重減輕等非特異性系統症狀，常見累及的器官有腎臟、心臟、肝臟和周圍神經、胃腸道等。
1.腎臟受累症狀
累及腎臟時，主要表現為肢體水腫和尿中泡沫增多，晚期可出現腎衰竭。
2.心臟受累症狀
心臟受累時，主要有活動後氣短、肢體水腫、腹水、暈厥等限制性心功能不全的表現，同時可伴有多種心律失常。
3.肝臟受累症狀
肝臟受累時，患者可以有輕微肝區不適或疼痛，但多數患者可無症狀，往往是在體檢時發現肝大等異常，疾病晚期可以出現肝衰竭。
4.周圍神經和自主神經受累症狀
（1）周圍神經受累表現為對稱性的四肢感覺和（或）運動性周圍神經病。
（2）自主神經異常多表現為直立性低血壓、胃輕癱、假性腸梗阻和勃起功能障礙等。
5.胃腸道受累症狀
可以出現全胃腸道受累，以胃部和小腸受累多見，表現為上腹部不適、消化不良、腹瀉、便秘、吸收不良綜合徵和消化道出血等。
6.其他
舌體受累可出現巨舌、舌體活動障礙和構音異常。皮膚黏膜可以出現皮膚紫癜和瘀斑，以眼眶周圍和頸部皮膚鬆弛部位較為常見，也可出現指甲萎縮脫落和毛髮脫落等。部分患者常伴有凝血因子Ⅹ缺乏，引起相應的出血表現。
檢查
1.單克隆免疫球蛋白檢測
聯合血清蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳和血清游離輕鏈的檢測可以測定是否存在單克隆免疫球等單克隆漿細胞增生性疾病的證據。其中，血清游離輕鏈的檢測可以顯著增加單克隆免疫球蛋白的檢出率。
2.致澱粉樣變沉積物檢測
採用免疫組化、免疫螢光、免疫電鏡等方法可以鑑定致澱粉樣變的蛋白類型，通過光譜測定蛋白質組學分析或免疫電子顯微鏡直接檢查澱粉樣蛋白證明其與輕鏈相關，突變基因檢測有助於診斷遺傳性澱粉樣變類型。
3.組織病理學檢查
組織病理學檢查發現剛果紅染色陽性的無定形物沉積是診斷澱粉樣變的金標準。受累器官的活檢有較高的診斷陽性率。
診斷
1.患者可見心臟、腎臟、肝臟等受累器官功能障礙的表現，如活動後氣促、水腫、泡沫尿、肝區不適等。
2.血液、尿液的檢查中可見單克隆免疫球蛋白。
3.選擇腹部脂肪墊抽吸和骨髓活檢進行組織病理學檢查，可見無定形粉染物質的沉積，剛果紅染色陽性，且沉積物經免疫組化等證實為免疫球蛋白輕鏈沉積。
4.排除多發性骨髓瘤、其他淋巴漿細胞增殖性疾病。
鑑別診斷
本病需通過實驗室檢查、組織病理學檢查等與單純發生在上呼吸道、泌尿道、胃腸道或皮膚等的局灶性澱粉樣變，以及其他系統性澱粉樣變相鑑別。突變基因檢測有助於診斷遺傳性澱粉樣變類型。
治療
1.治療目標
治療目標是獲得器官緩解；但是現有的治療都只是靶向於克隆性漿細胞，降低血清單克隆免疫球蛋白水平，並最終通過人體的自我清除機制獲得器官緩解。因此，現階段的治療目標是高質量的血液學緩解，即達到非常好的部分緩解（VGPR）及以上的血液學緩解。器官緩解往往發生在獲得血液學緩解的3～12個月後。
2.治療總則
（1）對於所有確診的有臟器功能損害、軟組織侵犯或凝血功能異常的患者都應當儘早開始治療。
（2）核心治療是抗漿細胞治療，目前尚無標準的治療方案推薦，可考慮參加臨床試驗。
（3）應當依照患者的預後分期、受累臟器情況、體能情況及可獲得的藥物等制訂患者的治療方案。
（4）每個化療療程後都應該監測血液學緩解狀態，一旦確定無效或進展，應該儘快改用其他治療方案。
3.外周血自體造血幹細胞移植（ASCT）
（1）移植適應證：年齡≤65歲，ECOG≤2分，梅奧2004分期Ⅰ期或Ⅱ期，紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級1級，左室射血分數>50%，收縮壓>90 mmHg，eGFR>30 ml/min，無大量胸腔積液。
（2）移植後治療：移植後3個月評價血液學療效，如果達到非常好的部分緩解（VGPR）或VGPR以上療效，可以觀察隨診；如果未達到，應給予進一步的鞏固治療。
4.化學治療
（1）基於硼替佐米的治療方案：可以是硼替佐米聯合地塞米松（VD方案），或硼替佐米聯合環磷醯胺、地塞米松（VCD方案），或硼替佐米聯合馬法蘭、地塞米松（VMD方案）。不推薦硼替佐米和阿黴素的聯合用藥。
（2）基於馬法蘭的化療方案：馬法蘭聯合地塞米松適用於各種分期的原發性輕鏈型澱粉樣變患者，起效相對較慢。
（3）基於免疫調控劑的化療方案：沙利度胺和來那度胺都可以用於治療，可以聯用地塞米松，或者聯用環磷醯胺和地塞米松。
5.支持治療
（1）對於合併心功能不全的患者，應嚴格限制水和鈉的攝入，監測出入量和體重。使用利尿劑控制心衰症狀，避免使用洋地黃類藥物和β受體阻滯劑。對於單純心臟受累的年輕患者，可以進行心臟移植，同時在心臟移植後進行化療或ASCT。
（2）終末期腎功能衰竭患者可以採用透析治療。對於無腎外器官受累的單純腎臟患者，可以在獲得血液學完全緩解後接受腎臟移植。
（3）對於伴有凝血因子Ⅹ缺乏的出血性疾病的患者，可以輸注凝血因子複合物、冷沉澱或新鮮血漿支持。
（4）對於胃腸道症狀明顯、不能正常進食的營養不良患者，可以進行全胃腸外營養支持。
預後
本病的預後與心臟受累的程度密切相關。若及時、合理地治療，可改善患者的遠期生存。
