基本介紹
- 中文名：十二指腸鏡下膽管結石碎石術
- 麻醉方式：靜脈麻醉、局部麻醉
- 適應症：肝外膽管較大、鑲嵌結石等
- 禁忌症：取石器無法到達、進出者
適應證,禁忌證,術前準備,手術方式,術後處理及注意事項,
適應證
1.肝外膽管較大結石，包括膽總管結石和肝總管結石，不能整塊取出者。
2.肝外膽管嵌頓結石，取石器械無法到達結石上方或無法套取結石者。
3.肝內外膽管結石合併膽總管胰腺段或膽總管末端狹窄無法通過內鏡下奧迪括約肌切開術、經膽管支架引流術等技術得到改善者。
4.肝內膽管鑄型結石者。
禁忌證
1.肝內膽管結石位置較深，取石器械無法到達者。
2.大部分膽囊管及膽囊內結石，取石器械無法進出者。
3. Mirizzi綜合徵合併膽瘺者。
4.其他不能耐受內鏡逆行性膽胰管造影檢查治療者。
術前準備
1.一般準備
（1）於臀部或下肢貼上好負極板，皮膚乾燥者可用鹽水紗布濕潤；建立靜脈通路，吸氧，監測血壓、脈搏及血氧飽和度。
（2）適應手術後變化的鍛鍊：如練習床上排尿便，術前戒菸至少2周，咳痰患者可用藥物稀釋痰液，深呼吸鍛鍊。
（3）預防感染：避免交叉感染，可以預防性套用抗生素。
（4）胃腸道準備：手術前1～2天開始進流質飲食，麻醉前至少禁食禁水6小時。
（5）術前檢查：血常規、血生化、凝血功能及心電圖、心臟彩超等相關檢查。
2.特殊病人的準備
（1）營養不良、身體狀況欠佳者：適量補充人體清蛋白製劑。
（3）高血壓患者：收縮壓控制到160mmHg以下，術前應規律口服抗高血壓藥直至手術當日早晨，但勿當日加量口服。
（4）腎功能障礙患者：達到透析指征時應先透析後手術。
（5）長期臥床患者：及時做雙下肢深靜脈超聲檢查，排除深靜脈血栓形成。
（6）呼吸功能不全患者：呼吸系統檢查（肺部CT、動脈血氣、必要時可行肺功能檢查），評估患者肺部狀態，能否耐受手術及麻醉。
手術方式
1.麻醉方式及注意事項
大多數情況下選擇靜脈麻醉，少數選擇局部麻醉，局部麻醉時可適當套用解痙、鎮靜藥物。
2.手術過程
患者取左側位或俯臥位，用標準側視鏡或治療用側視鏡，畢氏Ⅱ式胃大部切除術後患者可用直視鏡，直視下雷射或液電碎石時需備經口膽管鏡。膽管深插管成功後，送入導絲到達肝門部，透視下注射造影劑，明確膽管解剖結構、膽管走行方向及是否有膽管結石或蛔蟲、結石的大小和數量等。常規行內鏡下奧迪括約肌切開術和（或）柱狀球囊擴張術擴大膽管出口，之後採用機械網籃、雷射或液電碎石。
3.一般手術時間
根據結石的數量、位置以及選擇的碎石方法而定。
術後處理及注意事項
1.疼痛
安靜休息，避免用力活動，必要時可肌肉注射哌替啶或嗎啡，以減輕疼痛。
2.發熱
術後可有輕度發熱，不思飲食，體溫一般在38℃以下，3～5日可恢復正常。若發熱持續1周以上或體溫不斷升高，應考慮並發感染，術後一般靜脈套用抗生素預防感染。
3.噁心、嘔吐
一般是麻醉反應，待麻醉藥物作用消失後可緩解，但要防止誤吸。有嚴重腹脹者，可套用持續性胃腸減壓。
4.術後呃逆
可能源於神經中樞或膈肌直接受刺激，可壓迫眶上神經、短時間吸入二氧化碳、胃腸減壓、給予鎮靜藥物或針刺等。
5.禁食
手術後需禁食，排氣後可給予少量流質，胃腸道功能恢復後逐漸恢復少量流食，6～8日後恢復普通飲食。禁食與少量飲食期間，應從靜脈供給水、電解質和營養液。
6.術後常見的併發症及處理
（1）結石嵌頓：多發生於結石質地較硬、機械碎石無法將結石碎解時，需即刻迴旋碎石手柄，深插網籃至肝門部，鬆開碎石網籃，至網籃前端抵住膽管壁，依靠網籃扭曲變形釋放結石，後更換雷射或液電碎石方法將結石碎解。
（2）出血：術中活動性出血或術後出血者需行內鏡下止血術。
（3）穿孔：源於切開長度超過膽總管十二指腸段或損傷乳頭旁憩室邊緣。穿孔較小者可留置鼻膽引流管，禁食、水並觀察。穿孔較大或非乳頭周圍穿孔者，無腹膜刺激征，僅有後腹膜或後縱隔積氣、頸部皮下氣腫者，可內科保守治療；有明顯腹膜刺激征者應及時外科手術。
（4）術後胰腺炎：常源於反覆胰管插管或切開時凝固電流過大損傷胰管開口，術中置入胰管塑膠內支架引流可減少其發生，按急性胰腺炎內科保守治療多可痊癒。
