出院記錄，是患者住院診療經過的小結，便於以後複診時參考。也叫出院小結。
基本介紹
- 中文名：出院記錄
- 又名：出院小結
- 完成時間：出院後24小時內完成
具體內容與要求,示例,
圖例具體內容與要求
首先是醫院名稱...、患者姓名、科別、床號、住院號，再是如下：
1．入院、出院日期，住院天數。
2．入院時病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經過。
3．出院時情況，包括出院時存在的症狀、體徵、疾病的恢復程度、後遺症等。
4．出院診斷。
5．出院醫囑：包括注意事項和建議，帶回藥物名稱、數量、劑量、用法。
6．出院記錄在出院後24小時內完成；寫在門診病歷上的住院經過亦可參考以上要求，但需更加簡明扼要，並記錄各種主要號碼，如住院號、CT、MRI、X線號等。
示例
入院日期：2011.02.22
出院日期：2011.03.04
住院天數：10天
入院診斷：
二尖瓣狹窄並關閉不全
心功能IV級
2．風濕活躍
患者林祥，男，17歲。因關節疼痛5年，勞累後心悸、氣促2年，加重1個月入院。5年前始感雙膝關節疼痛。近2年來出現勞累後心悸、氣促、間常雙下肢浮腫。入院時體查：二尖瓣面容，皮膚、鞏膜無黃染，咽紅，雙側扁桃體I度腫大。頸靜脈怒張，雙肺底少量細濕囉音。心尖搏動在左側第6肋間鎖骨中線外1.5cm處，可觸及舒張期震顫。心率120次/min,律齊，P2亢進。心尖區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，P2>A2。腹平軟，肝於右鎖骨中線肋緣下3cm，劍突下5cm處可捫及，質中等，觸痛；脾未捫及；腹水征陰性。雙下肢明顯凹陷性水腫。血沉50mm/h。
住院經過：住院後胸部X線攝片（X線號1234）示左房、左室、右室均擴大。心電圖顯示左房增大。二維B超示風心病、二尖瓣狹窄及關閉不全。經抗感染、抗風濕、強心、利尿等治療，病情明顯好轉，心力衰竭控制、氣促緩解、肝臟縮小、浮腫消退。出院時情況：自覺症狀基本消失。頸靜脈動無充盈，雙肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齊。心臟雜音無變化。肝於右鎖骨中線肋緣下2cm處可捫及，雙下肢無水腫。血沉10mm/h。
出院診斷：1.風濕性心臟病
二尖瓣狹窄並關閉不全
心臟擴大
心功能Ⅲ級
2．風濕活躍
出院醫囑：1.全體1個月。
2．避免體力勞動。
3．避免感冒，限制鈉鹽攝入。
4．出院帶藥：地高辛0.25mg p.d×7；
維生素B1 10mg t.i.d×30；硝酸異山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d×30
腸溶阿司匹林 0.9 t.i.d×30；
5.定期複查。（一個月後或病情變化）
醫師簽名：×××
