冠狀動脈造影

簡介

1959年美國克利夫蘭醫學中心的兒科醫師Sones為一個有主動脈病變的患者做心臟造影的時候，利用特製的頭端呈弧形的造影導管，誤經肱動脈逆行送入主動脈根部，並將導管遠端分別置於左、右冠狀動脈口，將約30ml的造影劑直接注入左、右冠狀動脈內而使其清晰顯影，令人驚訝的是，患者並沒有像預期的那樣發生室顫，因為在這之前醫療界普遍認為向冠狀動脈里注射造影劑是非常危險的（會引起室顫），從而開創了選擇性冠狀動脈造影術。1964年，Sones完成了第一例經肱動脈切開的冠狀動脈造影術。1967年，Judkins採用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術進一步完善並得以廣泛推廣套用。

目前冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法。選擇性冠狀動脈造影就是利用血管造影機（圖1），通過特制定型的心導管經皮穿刺入下肢股動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，然後探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影（圖2、圖3）。這樣就可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主幹及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、範圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術或內科治療），還可用來判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創診斷技術，現已廣泛套用於臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。但近年自冠狀動脈內超聲顯像技術（IVUS）、光學干涉斷層成像技術（OCT）等逐步在臨床套用，發現部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內膜增厚或斑塊，但由於IVUS等檢查費用較為昂貴，操作較為複雜，現在並不是常規檢查手段。

冠狀動脈造影簡介

冠狀動脈造影術是十分安全的手術方法。目前已經位居全美手術量第一位，手術平均死亡率低於0.1%。

冠狀動脈的正常解剖

冠狀動脈走行在心臟表面，環繞心臟分布，立體形態類似樹狀，有許多大小不同的分支，但個體差異大，行走方向各異。正常冠狀動脈主要有兩大分支，即左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈主幹（LM）起源於升主動脈左後方的左冠竇，行至前室間溝時分為前降支（LAD）和左迴旋支（LCX），也可能在兩者之間發出中間支。前降支通常供應部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個方向發出，即對角支（D）、右室前支、室間隔支。左迴旋支主要供應左心房壁、左心室外側壁、左心室前後壁的一部分。主要分支有鈍緣支（OM）。右冠狀動脈(RCA)開口於升主動脈右前方的右冠竇，供應右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有後降支（PD）、左室後支（PL）等（圖4、圖5）。

冠狀動脈解剖結構

冠狀動脈造影的適應證

冠狀動脈造影術的主要作用是可以評價冠狀動脈血管的走行、數量和畸形；評價冠狀動脈病變的有無、嚴重程度和病變範圍；評價冠狀動脈功能性的改變，包括冠狀動脈的痙攣和側支循環的有無；同時可以兼顧左心功能評價。在此基礎上，可以根據冠狀動脈病變程度和範圍進行介入治療；評價冠狀動脈搭橋術和介入治療後的效果；並可以進行長期隨訪和預後評價。

以診斷為主要目的：

⒈不明原因的胸痛，無創性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病。

⒉不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常或新發傳導阻滯；有時需冠狀動脈造影除外冠心病。

⒊不明原因的左心功能不全，主要見於擴張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑑別往往需要行冠狀動脈造影。

⒋經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術後復發心絞痛。

⒌先天性心臟病和瓣膜病等重大手術前，年齡>50歲，其易合併有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術的同時進行干預。

⒍無症狀但疑有冠心病，在高危職業如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫療保險需要。

以治療為主要目的：

臨床冠心病診斷明確，行冠狀動脈造影可進一步明確冠狀動脈病變的範圍、程度，選擇治療方案。

⒈穩定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內科治療效果不佳，影響學習、工作及生活。

⒉不穩定型心絞痛，首先採取內科積極強化治療，一旦病情穩定，積極行冠狀動脈造影；內科藥物治療無效，一般需緊急造影。對於高危的不穩定型心絞痛患者，以自發性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死後心絞痛，也可直接行冠狀動脈造影。

⒊發作6小時以內的急性心肌梗死（AMI）或發病在6小時以上仍有持續性胸痛，擬行急診PCI手術；如無條件開展PCI術，對於AMI後溶栓有禁忌的患者，應儘量轉入有條件的醫院。AMI後靜脈溶栓未再通的患者，應適時爭取補救性PCI。對於AMI無併發症的患者，應考慮梗死後1周左右擇期行冠狀動脈造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等併發症應儘早在輔助循環的幫助下行血管再灌注治療。對於高度懷疑AMI而不能確診，特別是伴有左束支傳導阻滯、肺栓塞、主動脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動脈造影明確診斷。

⒋無症狀性冠心病，其中對運動試驗陽性、伴有明顯的危險因素的患者，應行冠狀動脈造影。

⒌CT等影像學檢查發現或高度懷疑冠狀動脈中度以上狹窄或存在不穩定斑塊。

⒍原發性心臟驟停復甦成功、左主幹病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應早期進行血管病變干預治療，需要評價冠狀動脈。

⒎冠狀動脈旁路移植術後或PCI術後，心絞痛復發，往往需要再行冠狀動脈病變評價。

冠狀動脈造影的禁忌證

⒈對碘或造影劑過敏。

⒉有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者。

⒊未控制的嚴重心律失常如室性心律失常。

⒋電解質紊亂。

⒌嚴重的肝、腎功能不全者。

冠狀動脈造影的術前準備

⒈導管室應具備一定的設備、藥品及工作人員。

⒉患者及家屬簽署同意手術的知情同意書。

⒊術前完善超聲心動圖、X片、生化、三大常規、凝血指標等檢查。

⒋備皮。

⒌碘過敏試驗。

⒍留置針穿刺等。

冠狀動脈造影的血管入路

冠狀動脈造影多取四肢動脈為入路，尤其經皮穿刺橈動脈最常用，也可穿刺股動脈或肱動脈。

冠狀動脈造影常用的投照體位

投照體位的定義是冠狀動脈造影時，投照體位以影像增強器的位置而定，即從影像增強器位置來觀察心臟，而不是根據X線束的方位來定位。

左冠狀動脈造影常用的投照體位：

左冠狀動脈造影常用的投照體位

圖片說明：

圖6 右前斜+足位：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、OM 開口和體部

圖7 正位+頭位：觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處

圖8 左前斜+頭位：觀察LAD中、遠段和對角支開口

圖9 蜘蛛位：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、OM開口和體部

右冠狀動脈造影常用的投照體位：

圖片說明：

右冠狀動脈造影常用的投照體位

圖10 左前斜：RCA呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至後降支

圖11 後前位+頭位：RCA呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況

冠狀動脈造影術後的常規處理

⒈監測患者有無不適，注意心電圖及生命體徵等。

⒉補足液體，防止迷走反射，心功能差者除外。

⒊橈動脈穿刺徑路在拔除鞘管後對穿刺點局部壓迫4-6小時後可以拆除加壓繃帶。股動脈入路進行冠狀動脈造影后，可即刻拔管，常規壓迫穿刺點20分鐘後，若穿刺點無活動性出血，可進行制動並加壓包紮，18-24小時後可以拆除繃帶開始輕度活動。如果使用封堵器，患者可以在平臥制動後6小時開始床上活動。

⒋注意穿刺點有無滲血、紅腫及雜音，穿刺的肢體動脈搏動情況、皮膚顏色、張力、溫度及活動有無異常。

⒌術後或次日查血、尿常規、電解質、肝腎功、心肌酶及心梗三項等。

⒍股動脈穿刺的患者第3天出院。

冠狀動脈造影術後的常見併發症

⒈假性動脈瘤 指血液自股動脈穿刺的破口流出並被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫，血液可經此破口在股動脈和瘤體之間來回流動。假性動脈瘤與真性動脈瘤的區別在於瘤壁由血栓和周圍組織構成，而無正常血管壁的組織結構。其常見症狀為局部疼痛，有時較劇烈，瘤體過大時也可產生周圍神經血管壓迫症狀。觸診可發現皮下血腫，有搏動感，聽診可聞及明顯的血管收縮期雜音，其確診有賴於超聲都卜勒檢查。大部分直徑<37.5px的假性動脈瘤可自行癒合，無需特殊處理。而直徑較大者可通過壓迫、瘤體內凝血酶注射和外科修復等方法進行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝藥物。

⒉股動靜脈瘺 指股動脈穿刺造成股動、靜脈之間有異常通道形成，大部分股動靜脈瘺無明顯症狀，也不導致嚴重併發症，許多小的動靜脈瘺可自行癒合。少數情況下因動靜脈瘺血流量大，可導致靜脈擴張、曲張，或患者自身存在嚴重的股動脈遠端血管狹窄，股動靜脈瘺導致“竊血”現象，使下肢缺血加重。觸診皮下無血腫，聽診可聞及血管雙期雜音。對未能自行癒合或有嚴重併發症的股動靜脈瘺可考慮手術治療；或在超聲引導下壓迫封閉瘺管。

⒊腹膜後出血 指血流經股動脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣流入腹膜後腔隙。由於腹膜後腔隙具有更大的空間，可儲留大量血液；腹膜後血腫起病隱匿，當有明顯症狀出現時，如低血壓，常提示已有嚴重出血，如診斷處理不及時，會導致患者死亡，是與股動脈徑路相關的最兇險的併發症。主要症狀及體徵是貧血、低血壓、腹部緊張及下腹部疼痛及出汗等，確診有賴於CT檢查。治療包括以下原則：⑴立即停用抗凝藥物。⑵使用血管活性藥物升壓，快速補充血容量，輸血、輸液，輸注量和速度以使血壓持續穩定為目標。⑶嚴密監測血壓、心率，定時複查血象，判斷有無繼續出血，並給與針對性治療，患者應絕對臥床。⑷對不能有效止血的患者應儘早介入封堵或外科治療。

⒋前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合徵 前臂血腫是由於在橈動脈遠離穿刺點的部位有破裂出血所致，常見的原因主要是超滑引導鋼絲推送中極易進入橈動脈分支或橈側返動脈致其破裂穿孔；或由於橈動脈痙攣，指引導管推送遇阻力時用力不慎、過大，致其破裂所致。其症狀主要表現為前臂疼痛，觸診張力高。由於出血可為周圍組織所局限，大部分前臂血腫有自限性。但如果橈動脈破裂穿孔大，出血量大，可導致前臂骨筋膜室綜合徵，是前臂血腫的極端表現。主要症狀有疼痛、活動障礙、感覺障礙、被動牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動減弱或消失及骨筋膜室內壓力增高等。前臂血腫可使用彈力繃帶包紮前臂，但應注意包紮力度。前臂骨筋膜室綜合徵應強調早診斷、早治療。一旦確診就要及時（6小時內）切開深筋膜，徹底減壓。切口要足夠大，方能徹底解除骨筋膜室內的壓力。手術要保持無菌，防止感染，如有肌肉壞死應一併切除乾淨。

⒌頸部及縱隔血腫 是經橈動脈介入治療的特有併發症，主要原因為導絲誤入頸胸部動脈小分支致其遠端破裂，出血常導致頸部腫大、縱隔增寬和胸腔積血等。主要表現為相應部位疼痛、低血壓等。如出血自限，預後良好。如有氣管壓迫，常有呼吸困難，表現兇險，應行氣管插管。

⒍血管迷走反應及處理 常發生於冠狀動脈造影術中、術後，拔除血管鞘管、壓迫止血（股動脈）或穿刺點劇烈疼痛時。主要表現為面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或神志改變，嚴重者可以意識喪失。部分患者可感氣促、心悸、極度乏力。而最重要的表現為竇性心動過緩和低血壓狀態。處理措施包括靜脈注射阿托品、快速擴容及套用多巴胺等升壓藥。

⒎冠狀動脈穿孔和心包填塞 偶爾在有阻力情況下用力推進鋼絲引起血管穿孔破裂而導致心包填塞。常表現為：精神焦慮不安、多需坐位、呼吸困難、以淺快多見，皮膚濕冷、脈壓減少、血壓下降、心率增快等。對於急性心包填塞有診斷價值的檢查是心臟超聲和冠狀動脈造影。強調早診斷、早處理。總的治療原則：迅速逆轉肝素化、導絲在真腔時15-20分鐘球囊封閉血管破裂口，若無效，及時帶膜支架置入。如出現心包填塞，應立即心包穿刺引流、抗休克治療或外科干預。抗休克治療包括麻醉機吸氧、多巴胺等升壓藥靜注及靜脈補液等。

⒏重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞等。