手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,
手術名稱
再次鐙骨手術
別名
再次蹬骨手術
分類
耳鼻喉科/中耳手術/耳硬化病手術/再次開窗術及再次鐙骨手術
ICD編碼
19.2902
概述
鐙骨手術後聽力減退的原因大致可分為：
1.人工鐙骨功能異常 人工鐙骨移位至龕緣而不在前庭窗正中，或人工鐙骨鬆脫；用自體後足弓或骨柱做贗復物時，因骨質吸收而變短；贗復物與鼓岬、面神經管粘連而出現傳音障礙，聽力下降。
2.前庭窗病變 部分足板切除後，由於足板殘留過多，術後前庭窗再次封閉；雖足板已切除，硬化灶繼續生長，再次封閉前庭窗；由於龕緣黏膜處理不當，術後形成外淋巴瘺管或肉芽腫。
3.其他聽骨病變 上鼓室砧錘關節固定與耳硬化症同時存在，第1次手術僅行鐙骨切除，未解除外固定，仍不能提高聽力。術後人工鐙骨掛在砧骨長腳上，可出現砧骨長腳壞死，而聽力下降。
4.中耳腔病變 手術創傷引起中耳肉芽生長，纖維粘連，鼓膜穿孔。
適應症
再次鐙骨手術適用於：
在鐙骨手術後仍有傳音性聾或又發生傳音性聾，需再次手術。
術前準備
1.術前用4%硼酸乙醇滴耳3d。
2.術前1d剃除術耳周圍距髮際約3～4mm毛髮，用75%乙醇清潔外耳道，置消毒棉球於外耳道口或用消毒敷料包紮。
3.術前一晚低壓灌腸，精神緊張者服鎮靜劑苯巴比妥（魯米那）0.09g或地西泮（安定）5mg。
4.局麻或全麻，術晨均須禁食、禁水。
5.術前半小時服苯巴比妥0.09g，全麻者皮下注射硫酸阿托品0.5mg。
6.術前1d肌內注射青黴素80萬U，2/d。
麻醉和體位
1.局麻 1%利多卡因10ml，1∶1000腎上腺素0.4ml，用25號針頭在外耳道骨口及耳道內，骨軟骨交界處進針注射麻藥於骨衣下做4點注射，使外耳道皮膚發白並浸潤到鼓環緣，耳輪腳前注射麻藥深達骨衣亦可耳後注射，見圖9.2.5.4.2-1A、B。
2.體位及消毒 病人平臥手術台，頭轉向一側，患耳向上。1%碘酊、75%乙醇消毒，按乳突手術常規鋪單。
手術步驟
再次鐙骨手術常與第1次手術有關，第1次手術足板殘留較多，易出現前庭窗再封閉，金屬人工鐙骨可出現砧骨長腳壞死或贗復物偏移。再次手術的效果比第1次差，約有7%發生感音神經性聾，病人有前庭症狀則不應再打開前庭窗，除非存在瘺管，各種常見情況處理如下：
鐙骨贗復物移位
若骨柱、足弓過短與前庭窗軟性相連或移位呈偏心狀，可在砧骨連線處離斷，然後剪斷與前庭窗的軟連線，在乳突皮質處取3.5mm長錐形骨柱，尖扎於前庭窗覆蓋物中央，另端與豆狀突相連，若長度適當彈性良好，則聽力明顯提高。若為鋼絲圈人工鐙骨，常見鋼絲圈移位到前庭窗下緣，處理原則為先取出鋼絲圈人工鐙骨，重新放置鋼絲在前庭窗膜上，方法為先將鋼絲與砧骨分離，剪斷插入前庭窗膜的鋼絲端，保持覆蓋膜的完整，重新放入人工磴骨，接觸覆蓋膜的中央，夾緊砧骨長腳上的鋼絲環，若強行將鋼絲連同脂肪一起取出，易造成前庭窗膜破裂而產生內耳損傷。
前庭窗再次開窗
厚及封閉型足板，完全切除足板有困難，殘留足板太多，術後3～6個月易形成前庭窗再次封閉。探查時可用針輕輕觸動前庭窗，明確窗是否完全封閉。若窗已完全骨化且圓窗龕光反射消失，證明視窗已完全封閉。先將前庭窗上之黏膜完全剔除，即見殘留足板和再生骨質，可先刮薄足板，在薄弱處用直針鑽孔，擴大至可插入活塞型人工鐙骨。在擴大視窗的過程中，若病人有頭暈感，可能是足板與膜迷路有粘連，須適可而止，不應強行開窗，以免引起感音神經性聾。
外淋巴瘺管
鐙骨足板摘除後，前庭窗表面僅形成一層極薄的膜，在暴力或氣壓改變時易破裂形成外淋巴瘺，出現眩暈伴有傳音或感音性聾，較多發生於塑膠管型鐙骨和活塞型鐙骨。鼓室探查時若可看到瘺管外有外淋巴液溢出，可用筋膜、脂肪等中胚葉組織修補。若瘺口較大且人工鐙骨處於偏心位，可將龕緣刮成新創面，取出人工鐙骨，用筋膜或結締組織覆蓋前庭窗，換入新的人工鐙骨。
砧骨長腳、豆狀突壞死
砧骨長腳的血供為:一是鼓室內壁的血管沿鐙骨足弓上升至長突；二是從莖乳孔進入的血管，通過鐙骨肌達鐙骨頭而至砧骨長腳；三是由腦膜中動脈分支下行，沿砧骨長腳達豆狀突。手術時分離砧鐙關節，50%砧骨長腳血運阻斷，易出現長腳壞死或吸收。套用鋼絲鐙骨者，鋼絲環與砧骨長腳接觸不良，摩擦砧骨長腳，日久也可發生壞死。處理方法為取出原來的人工鐙骨；若殘留的砧骨仍有足夠長度，可更換人工鐙骨掛在殘留的砧骨長腳上；若殘留過短不能掛鋼絲時，可將人工鐙骨掛在錘骨柄上；也可將砧骨取下移位銜接在錘骨柄和前庭窗膜之間。
上鼓室砧錘關節固定與耳硬化症同時存在
由於先天畸形或鼓室硬化症與耳硬化症同時存在，單純行鐙骨足板切除，不能提高聽力。故在第1次手術時檢查砧錘關節的活動度很重要，若確定錘骨固定，需經上鼓室徑路檢查錘骨周圍粘性、固定情況鑿斷骨性固定鏈，必要時剪斷錘骨頭，直到能有效活動錘骨為度。
鼓膜破裂或瘢痕粘連
第1次手術時將鼓膜分破，當時修補不當，或手術創傷造成鼓室廣泛粘連，常見鼓膜與砧骨粘連氣腔縮小，聽骨鏈轉位，可進行鼓膜分離，必要時留置矽膠膜防止再次粘連，並經常行咽鼓管吹張，保持氣腔。
