內鏡外科技術

內鏡外科技術是指將內鏡通過人體正常通道或人工建立的通道送到或接近體內病灶處，在內鏡直視下或X線透視或B超輔助下，對局部病灶進行觀察、止血、切除、清除結石、引流或重建通道等手術，以達到明確診斷、治癒疾病或緩解症狀的目的。

基本介紹

• 中文名：內鏡外科技術
• 外文名：Endoscopic surgical techniques
• 功能：觀察、止血、切除、清除結石
• 設備：吸內鏡、膀胱鏡、腎盂鏡
• 特點：內鏡直視下進行治療操作
• 優勢：減少痛苦

概述

分類

根據內鏡的結構特點，內鏡可分為剛性硬質內鏡和軟性纖維內鏡兩種。按學科分類，有消化內鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、呼吸內鏡、膀胱鏡、腎盂鏡、宮腔鏡、關節鏡、腦室鏡、鼻咽鏡、血管鏡以及心鏡等。其中消化內鏡套用較廣泛，按其功能和技術難度又分為胃腸道內鏡（食管鏡、胃鏡、結腸鏡等）、胰-膽管內鏡（十二直腸鏡、膽道鏡、胰管鏡等）。雖然如此，不同專業學科的內鏡在操作方法、手術技巧和器械套用等方面卻具有共同性。

特點及優勢

內鏡技術有別於傳統外科手術，它是使內鏡前端抵達病人體內的病灶部位，在內鏡直視下進行治療操作，完成全部手術過程。內鏡治療可以主動而有效地解決內科保守治療難以解決的問題，如急性食管胃底靜脈破裂出血；可以簡化複雜而危險的治療方法或替代某些手術，如急性化膿性膽管炎、肝內膽管結石等。它可在明確診斷的同時進行治療，具有簡便、快速、高效、安全、不需要麻醉、對病人損傷小、併發症少、死亡率低和總耗費低等特點，為廣大病人，特別是急診危重、高齡多病者所接受。內鏡外科技術對於良性疾病具有治癒性作用；對於惡性腫瘤病人可以有效地解除或減少痛苦，提高病人生存期間的生活質量。

設備及器械

內鏡外科的基本工具包括三部分：內鏡系統、手術設備和手術器械。

內鏡系統

該系統包括內鏡、主機-光源和內鏡監視器。在結構上，內鏡主要有光學和機械兩部分。光學部分用以照明，內鏡光源內發出冷光，經過鏡身傳至鏡端，有鏡端物鏡或微型攝像鏡頭進行取“景”，術者即可通過目鏡（光導內鏡）或經主機處理攝影圖像使之顯示在螢光屏上。機械部分包括插入部和手控操作部。插入物為軟性物，可以弧形彎曲，其外徑因內鏡類型和功能而與所不同（3~5㎜），前段（1約10㎝長，不同類型內鏡可有所不同）稱之為蛇骨管段，可以調節完成各種方向運動。手控操作部有左、右和上、下兩個旋鈕以及充水、充氣和吸引兩個接頭，用以調節內鏡前端方向和沖洗清潔及顯露視野。電子內鏡還具有調節光亮度、色彩、對比度、圖像大小和鎖定圖像的按鈕。內鏡具有1個或2個工作通道進入人體內。不同用途內鏡的通道直徑有所不同，如診斷胃鏡直徑為2.8毫米，治療胃鏡為3.7㎜，十二指腸治療鏡為4.2㎜，超聲內鏡的鏡端安裝有一微型超聲探頭，既具有內鏡的基本結構和功能，還能同時進行局部超聲檢查，由此可觀察到表面（內鏡直視）和深部管壁及臨近結構（超聲掃描）。超聲內鏡不僅可以進行診斷，同時也可以在超聲引導下完成內鏡治療。

手術設備

不同內鏡手術所用的設備可以不同，基本的設備是高頻電發生器。其他設備有氬氣刀、液電碎石器、微波機、雷射機、熱凝器和內鏡冷凍機及其輔助探頭等。

手術器械

主要有各種類型的活檢鉗、注射針、息肉圈套器、抓鉗、多連發曲張靜脈結紮器、狹窄擴張器（有氣囊擴張器和探條擴張器兩種）、導線、囊腫穿刺器、內鏡穿刺針、機械碎石器等。用於治療的支架和導管有食管支架、膽道內引流支架、胰管內引流支架、鼻-膽（胰、囊腫）外引流管及呼吸道支架等。

基本操作技術

內鏡外科手術的基本操作技術包括：

1、注射術：使用內鏡注射針，在內鏡直視下對病灶，如出血點、病灶基底、腫瘤瘤體等，穿刺注射藥物以達到止血、托起病灶、使腫瘤壞死或局部封閉等目的。

2、鉗夾術：使用內鏡止血夾，對準出血點、息肉基底或裂開的黏膜邊緣鉗夾，起到止血、預防出血或閉合創面的作用。

3、切除術：使用內鏡圈套器，直接或剖開病灶表面的黏膜後將病灶套住，接通高頻電流，以切除病灶。

4、導線置入或擴張術：在內鏡直視下將導線前端對準狹窄的腔道口，捻動導線，依據阻力感覺盲視下或在X線透視監視下使導管通過狹窄段。然後經導線引導下用探條擴張器或氣囊擴張器在內鏡直視下或X線監視下對狹窄部位進行逐步擴張，以重建通道。

5、支架放置術：在單獨內鏡或內鏡聯合X線監視下，對狹窄的通道置入塑膠或金屬支架以維持管腔的通暢性。

6、氬氣刀凝切術：使用APC探頭，在內鏡下對準目標物（腫瘤、狹窄環、出血點及異物等）行凝切，使目標物凝固、壞死和氣化。

7、超聲內鏡穿刺術：使用內鏡穿刺針，在超聲內鏡下確定目標物，在單獨超聲內鏡或聯合X線監視下對目標物進行穿刺，以針吸組織、注射藥物或建立通道。

內鏡在臨床上的套用

纖維胃鏡

通常說的胃鏡檢查包括：食管、胃、十二指腸內鏡檢查。

1、適應症

（1）凡有上腹部不適，疑有食管、胃、十二指腸疾病者，需胃鏡明確診斷。

（2）X線檢查發現食管、胃、十二指腸病變，但性質未明，需病理診斷。

（3）食管、胃、十二指腸疾病治療或手術後隨訪。

（4）治療某些食管、胃、十二指腸疾病，如上消化道出血的止血、異物取出、息肉切除、狹窄的擴張等。止血方法有：硬化止血術、栓塞止血術、套扎止血術、電刀止血術等方法。

（5）晚期胃腸道腫瘤的治療，如硬化劑注射壞死術、熱凝壞死術、狹窄擴張術、支架置放術等。

2、禁忌症

（1）精神病、意識不清等檢查不能合作者。

（2）嚴重心肺功能不全者。

（3）疑有上消化道穿孔者。

（4）急性咽炎、腐蝕性食管炎患者。

（5）內鏡插入困難或易發生危險者。

3、術前準備

（1）向病人解釋檢查的目的和方法，告知可能發生的各種意外。

（2）了解病史、體檢和X線結果，排除禁忌症。

（3）檢查前至少禁食6小時，幽門梗阻者需洗胃。檢查前15~30分鐘肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg。

（4）予以少量消泡劑，減少胃內泡沫形成；咽喉部予以充分表面麻醉，兒童可予基礎麻醉。

（5）取出義齒，鬆開領扣和腰帶，取左側臥位，雙腿屈曲。

4、操作要點

（1）檢查者面對病人，囑病人輕咬牙墊，將胃鏡通過牙墊輕輕插入咽部並讓病人做吞咽動作，胃鏡即可徐徐進入食管。

（2）邊置鏡邊觀察，調節胃鏡角度，觀察食管各壁至賁門；通過賁門後，調節鏡管角度觀察胃底穹隆部，再尋找胃角，到幽門，然後進入十二指腸；最後邊退鏡邊觀察十二指腸降部、球部、幽門、胃竇、胃角、胃底、賁門及食管。

（3）觀察中對病灶和可疑病變的黏膜進行拍照、活檢或颳去標本做細胞學檢查。

（4）檢查中對發現的病變可進行內鏡治療。如上消化道出血，可用局部注射藥物、電凝、微波、冷凍、壓迫、曲張血管套扎等方法治療；對食管狹窄者，可行內鏡下食管擴張術、食管置管術；尚可通過內鏡取出異物，進行經皮內鏡胃造口術等治療。

（5）檢查完畢，退出胃鏡，沖洗和消毒器械。

5、注意事項

（1）檢查過程中須細心操作，在直視下進鏡，嚴禁粗暴或強行進鏡，以免發生損傷或穿孔。

（2）活檢後出血較多者，可適當套用止血藥。

（3）檢查結束2小時後，待咽部麻醉作用小時消失後，再進溫軟飲食。

（4）咽部不適或聲音嘶啞者，可予以藥物含漱。

（5）常見併發症有穿孔、出血、心肺意外、藥物反應和感染。一旦發生，應予以相應處理。

纖維支氣管鏡

1、適應症

（1）診斷方面：①原因不明的咯血或血痰，需明確診斷及出血部位。②原因不明的頑固性咳嗽、氣道阻塞、聲帶麻痹、呼吸困難需查明原因者。③胸部X線檢查發現塊影、阻塞性肺炎及肺不張，或痰癌細胞陽性而胸片未見異常需進一步明確診斷者。④肺瀰漫性病變或支氣管病變需進行活檢者。⑤需作葉、段支氣管選擇性碘造影者。⑥肺葉切除前後檢查，確定切除範圍及判斷手術效果者。⑦長期氣管切開留置導管者，可通過纖維支氣管鏡定期觀察氣管黏膜情況。⑧對結節病、肺蛋白沉積症等疾病需作肺泡灌洗檢查者。

（2）治療方面：①對支氣管有大量分泌物而無論咳嗽或引起肺不張者，可用纖維支氣管鏡進行深部吸痰，改善通氣，利於肺復張。②鏡下對病變局部注藥，對肺癌患者進行局部雷射照射治療。③清除支氣管內小異物。④對咯血不止者可通過纖維支氣管鏡送入氣囊導管填塞止血。

2、禁忌症

（1）絕對禁忌症：①極度衰弱不能耐受者。②嚴重心臟病、心律失常、主動脈瘤及血壓高於160/100mmHg者。③嚴重呼吸功能不全、氧分壓低於6.65kPa者。④有嚴重出血傾向和凝血機制障礙者。⑤肺動脈高壓症、肺部病變疑為動靜脈瘺及肺化膿者。⑥精神不正常不能配合者。

（2）相對禁忌症：①近期有支氣管、肺急性感染者，待炎症控制後再作檢查。②近期有支氣管哮喘或正在大咯血者，宜緩解2周后再進行檢查。③肺大泡患者宜慎行檢查，避免發生氣胸。④上腔靜脈阻塞、靜脈炎甚高、呼吸困難明顯者。⑤氣管異物較大，纖維支氣管鏡難以取出者。

3、術前準備

（1）詳細了解病史、體徵和X線檢查情況，初步明確病變部位；需活檢者應根據正、側位胸片定位。

（2）了解病人口腔、鼻腔有無病變，鼻中隔有無偏曲。

（3）向病人充分說明檢查的意義，取得其配合，檢查前取下義齒。

（4）禁食4小時以上，檢查前30分鐘肌注阿托品0.5mg和安定10mg。

（5）準備器械和必要的急救藥物。

4、操作要點

（1）麻醉：用1%的地卡因行咽喉及氣管黏膜麻醉，身體情況較差和精神緊張者可選用全麻。

（2）體位：患者取仰臥位或坐位，纖維支氣管鏡可經鼻或口腔插入。

（3）根據病灶部位選用適合的鏡管。外徑6㎜者可達肺段，5㎜者可達亞肺段，4㎜者可達亞亞肺段。

（4）注意觀察氣管和支氣管有無黏膜充血、腫脹、萎縮、瘢痕、肥厚、潰瘍、出血、肉芽組織和腫瘤等，管腔有無狹窄、閉塞、擴張、受壓。注意分泌物的性質，有無血液、結石、異物，以及觀察支氣管的舒縮運動。

5、術後處理

（1）術後禁食2~3小時，試飲水無嗆咳時才可進食。

（2）適當使用抗生素。

（3）注意術後有無出血，如只有少量血痰可不必處理。

（4）肺活檢後需行胸部X線透視或攝片以觀察有無氣胸。

纖維膽道鏡

纖維膽道鏡在臨床上常用於進行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡括約肌切開術（EST）、目前已製造出小直徑膽道鏡，使無創的經口胰膽管鏡檢查（PCPS）成為可能。纖維膽道鏡也常用在膽道手術中，通過膽總管切口檢查膽管（尤其是肝內膽管），或在術後經T管引流瘺管進行檢查。

1、適應症

（1）手術中出現以下情況，需行術中纖維膽道鏡檢查（IOCS）：①膽總管切開後膽汁混濁或呈泥沙樣膽汁，或不明原因的肝內膽管出血；②肝膽管內觸及結石或硬結；③需對膽管內病變組織進行活檢；④膽道取石前後檢查結石的位置以及結石是否取盡。

（2）術後膽道鏡用於膽道殘餘結石的治療。

（3）ERCP的適應症：X線膽系造影。

（4）有以下情況者可行EST治療：①十二指腸乳頭狹窄；②膽總管結石和化膿性膽管炎；③急性膽源性胰腺炎和胰腺結石。

2、禁忌症

（1）嚴重肝、膽、胰系感染。

（2）嚴重膽管狹窄者。

3、術前準備

（1）向病人詳細介紹檢查過程、必要性及可能出現的意外，取得病人的合作。

（2）檢查前禁食，肌注安定和654-2，,咽喉部黏膜麻醉。

（3）器械準備：準備合適的內鏡、導管、造影劑和X線裝置。

4、操作要點

（1）術中檢查：由膽總管切口置入膽道鏡，檢查膽總管遠端、近端，以及肝總管和肝內膽管。

（2）術後檢查：先拔除T管，常規消毒、鋪巾，將膽道鏡從瘺管口插入至膽總管。

（3）無創檢查：病人取左側臥位，如胃鏡檢查一般從牙墊中插入膽道鏡，常規行胃、十二指腸球部檢查後，進入十二指腸降部，找到乳頭。經乳頭插入膽道鏡或導管，直接觀察或性逆行造影檢查。如乳頭狹窄，尚可用內鏡專用電刀行EST治療；如有膽道梗阻，可經內鏡行鼻膽管引流術（ENBD）。

（4）詳細檢查膽總管、肝管等膽系情況，同時持續滴入生理鹽水，以擴張膽道，沖洗結石碎屑。

（5）如發現結石，可用取石網經膽道鏡取石。對可疑病變處可取活檢標本。

5、術後處理

（1）常規開放引流管24小時。酌情使用抗生素。

（2）如有出血、胰腺炎、膽管炎、感染等併發症應及時處理。

（3）如發生十二指腸穿孔等嚴重併發症時應及時手術修補。

套用現狀及展望

1805年德國醫生Bozzini最早提出有關內鏡的構想。早期內鏡僅用於診斷。經過200來年的發展，內鏡系統已經相當完善，並已成為臨床醫學的重要診斷和治療方法。內鏡技術將不同程度地改變著醫生診斷和治療的思維方法。同時也為治療提供了一種新的選擇。內鏡外科將隨現代高新技術的發展而不斷發展，在螢光屏監視下可完成疾病診斷、治療全過程的特點，可以使內鏡下遠程會診成為現實；可以通過計算機模擬器如果訓練飛行員一樣訓練內鏡醫生；可以使內鏡手術由“只可意會不可言傳”的個人技術發展為標準化、系統化手術操作；甚至可能實現套用遙控操作技術使機器人（計算機輔助）完成內鏡手術。