兒童腎澱粉樣變性

腎澱粉樣變性又稱Muckle-Wells綜合徵，是澱粉樣蛋白沉著於腎臟引起的腎臟損害。腎病綜合徵為其主要臨床表現，晚期可導致腎衰竭。近來的研究證實，澱粉樣蛋白是組織細胞所合成與分泌的多種蛋白質而非澱粉樣碳水化合物，該病在成人並不少見，但兒童罕見。

基本介紹

• 別名：Muckle-Wells綜合徵
• 就診科室：腎內科
• 多發群體：兒童
• 常見症狀：大量蛋白尿、低白蛋白血症及水腫等
• 中文名 ：兒童腎澱粉樣變性

病因

病因尚不明，有報導認為繼發者可能與變態反應有關；原發病例有家族發病史，為顯性或隱性遺傳病。原發性腎澱粉樣變患者的年齡多在50歲以上，繼發性腎澱粉樣變可發生於各個年齡段。本病根據有無原發性疾病或者澱粉樣物質沉著的部位，分為以下幾類：原發性澱粉樣變性、繼發性澱粉樣變性、遺傳性家族性澱粉樣變性和局限性澱粉樣變性。

臨床表現

澱粉樣變性病為一種全身性疾患，除腎臟受累外，尚有其他臟器受累；由於受累的臟器不同，輕重程度及病變部位不同，故臨床表現亦不同；繼發性者由於基礎疾病不同，其臨床表現各異。亦有全身受累不明顯，而以腎受累為首發表現者。

1.腎臟的表現

超出3/4的澱粉樣變者有腎臟病的表現，腎臟受累者的臨床表現分4期。

（1）臨床前期在這個時期沒有任何自覺症狀及體徵，化驗結果亦無異常，僅在做腎活檢的時候才可以做出診斷。這個階段可長達5～6年。

（2）蛋白尿期蛋白尿是最早出現的症狀，在蛋白尿出現之前，已能從組織中檢查出澱粉樣物質，半數以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，數量因人而異，可高達數十克，尿蛋白的多少與腎活檢時澱粉樣蛋白沉積範圍並無相關性，即使少量的澱粉樣物質沉積在腎小球，也能見到大量蛋白尿。可表現為無症狀性蛋白尿，持續數年之久。鏡下血尿和細胞管型少見。高血壓的發生率較低，相反體位性低血壓發生率卻明顯增高。

（3）腎病綜合徵期表現為大量蛋白尿、低白蛋白血症及水腫，與其他腎病綜合徵不同是本病高脂血症比較少見，部分病例伴鏡下血尿，肉眼血尿罕見。進入該期的患兒病情進展迅速，預後差。

（4）尿毒症期由腎病綜合徵發展到尿毒症一般為1～3年。該期病患表現為貧血、氮質血症、電解質紊亂、代謝性酸中毒、少尿或無尿；腎小管及腎間質受累，表現為多尿，少數病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血症等。

2.腎外臨床表現

本病除腎臟損害的症狀以外，常伴有腎臟外的臨床表現。臨床表現多樣，與澱粉樣物質沉著的部位有關。如澱粉樣物質沉積在交感神經節和腎上腺可引起直立性低血壓；沉著在重要臟器有相應臟器受累的表現。

檢查

1.實驗室檢查

（1）血液檢查血液生化檢查纖維蛋白原增加，外周血可檢出染色質小體（Howell-Jolly小體）。

（2）蛋白電泳檢查2/3病患的血免疫電泳可發現單克隆異常蛋白。

（3）血中澱粉樣蛋白A（SAA蛋白）升高測定血中SAA蛋白水平，澱粉樣A蛋白（AA蛋白）由其前身SAA蛋白演變而來，血中SAA濃度升高提示為AA蛋白所致繼發性澱粉樣變性。

（4）澱粉樣蛋白的胺基酸序列分析澱粉樣蛋白的胺基酸組成及殘基的排列順序有助於鑑別免疫球蛋白輕鏈物質（AL蛋白）和AA蛋白。

（5）病理學檢查病理學檢查是確診的最可靠方法。腎活檢是診斷腎澱粉樣變性病的主要手段，陽性率高達90%，蛋白尿明顯者腎臟活檢陽性率接近為100%。肝活檢陽性率為50%，有導致大出血的危險，應慎重。其他活檢的部位有牙齦、直腸黏膜、骨髓、皮膚和腹壁脂肪墊等。骨髓活檢的陽性率約為50%。直腸黏膜活檢取材要深，應包括黏膜的固有層，陽性率為73%。在AL、或AA型澱粉樣變性病，抽吸的腹壁脂肪亦可見澱粉樣蛋白沉積，診斷陽性率為70%～80%。活檢經5%高錳酸鉀處理後再進行剛果紅染色，可鑑別病變系由AA蛋白或AL蛋白所致，故有助於區分原發性與繼發性澱粉樣變性。

2.輔助檢查

（1）X線腹部平片、超音波檢查如腎影增大（特別是合併腎靜脈血栓時）可助診斷，但腎影大小正常或晚期腎影縮小，亦不能排除診斷。

（2）腎靜脈造影有助於診斷腎靜脈血栓形成。

（3）放射性核素掃描Tc-dimercaptosuccinate（二巰基丁二酸鈉，DMSA）可被近端腎小管重吸收，當腎小管及腎間質受累時，近端小管重吸收功能減退，對Tc-DMSA的攝取減少，但敏感性不高。套用Ⅰ標記的血清澱粉樣P物質來診斷AA和AL型澱粉樣變，有很好的前景。

（4）二維超聲心動圖對於確定心臟澱粉樣變性有較高的敏感性。

診斷

1.臨床特點

（1）腎臟損害症狀蛋白尿、腎小管酸中毒、腎性尿崩症及腎功能不全。

（2）腎外臟器損害症狀心功能不全、末梢神經障礙、肝脾腫大、小腸吸收不良、巨舌及角膜晶體異常引起的視力障礙等。

（3）實驗室檢查以腎病綜合徵表現，而血漿蛋白電泳中的γ球蛋白>20%時，懷疑本病。

2.腎活檢

腎病理檢查，標本以剛果紅染色，一般光學顯微鏡可明確診斷。但在澱粉樣病變沉積早期或較輕時，難以用剛果紅染色證實，電鏡超微觀察成為最重要的甚至惟一的病理學診斷依據。主要特徵為細纖維絲樣結構，直徑8～10納米，僵硬無分支、呈紊亂無規律排列，常見於腎小球系膜區、基底膜、小血管壁或腎間質。

治療

澱粉樣變的病因複雜，原發病較多，對於不同原因引起的澱粉樣變及澱粉樣變累及重要臟器程度的不同，治療原則也應有所區別。去除病因及治療基礎原發病更為重要。

1.AL型腎澱粉樣變的治療

原先的治療原則主要是對症，現在的研究則著重於抑制或去除異常免疫球蛋白，以達到抑制澱粉樣纖維形成之目的。因AL蛋白由漿細胞生成，故目前主要是使用免疫抑制劑，一般認為環磷醯胺、苯丁酸氮芥、美法侖對緩解骨髓瘤有效，可使生命延長。單用腎上腺皮質激素不僅無明顯效果，相反可使腎臟損害加重。有人主張使用青黴胺、秋水仙鹼、二甲基亞碸、美法侖（左旋苯丙氨酸氮芥），確切療效有待進一步研究。近年對激素、美法侖及秋水仙鹼的研究較多。顯示美法侖加潑尼松聯合治療優於單獨套用美法侖、潑尼松或秋水仙鹼，能使患兒的生存期延長。但總體而言治療效果並不理想。

2.非AL型腎澱粉樣變的治療

AL型以外的腎澱粉樣蛋白引起的澱粉樣變，治療原發疾病如結核、慢性感染等，常可使臨床症狀好轉。

3.腎澱粉樣變發生急進性腎小球腎炎的治療

腎澱粉樣變發生急進性腎小球腎炎的治療與原發性腎小球疾病急進性腎小球腎炎類似，早期診斷及時治療至關重要，主要治療措施也是激素衝擊治療、免疫抑制劑衝擊治療及血漿置換等。

4.澱粉樣變並發出血及血栓形成的治療

某些AL型澱粉樣變患兒可發生出血傾向，與澱粉樣物質在血管壁沉積破壞血管壁、凝血機能下降、繼發性凝血因子X減少、循環肝素樣抗凝物質增多及纖維蛋白溶解功能亢進有關。繼發性凝血因子X減少可能是由於該因子被沉積於組織中的澱粉樣纖維非特異性吸附所致。血漿輸注可以暫時緩解特發性澱粉樣變病例的凝血功能，但維持時間較短。

5.對症治療

（1）腎病綜合徵呈腎病綜合徵表現時，可適當用利尿劑。腎上腺皮質激素的效果有待證明，其副作用和合併症亦需考慮，但是作為治療本病徵原發疾患，腎移植前的處置及合併腎上腺皮質功能不全時仍應給予。

（2）腎靜脈血栓合併腎靜脈血栓時，應避免血容量的減少和脫水。

（3）腎衰竭腎衰竭者應進行血液透析、腎移植術。但原發病或致澱粉樣變因素不除，移植腎同樣可發生澱粉樣變。

6.特殊療法

對家族性地中海熱可用秋水仙鹼預防性治療2～3年，降低其發作次數，發作次數減少後仍繼續給藥，每天維持量為0.6mg，由於本藥除了可引起短暫腹瀉外，還可使常染色體畸變，精子缺乏，骨髓抑制及精神抑鬱症，故應慎用。此外，二甲亞楓可以改善部分繼發性澱粉樣變的臨床症狀及腎功能，但對原發性澱粉樣變療效不明顯且副作用較大。

預後

本病預後不良。生存期與原發病及重要臟器（心臟、胃腸道、神經系統及腎臟）受累的程度有關。原發性澱粉樣變死亡的主要原因為心衰與心律失常，其次為腎衰竭。繼發性澱粉樣變死亡的主要原因為腎衰竭。

預防

兒童腎澱粉樣變性目前尚無有效預防措施。繼發性澱粉樣變常見於慢性感染性疾病、風濕病等，有效預防這些疾病可減少本症的發生。