保險核賠是指保險公司專業理賠人員對保險賠案進行審核，確認賠案是否應該賠、應該怎樣賠或應該怎樣拒賠的業務行為。核賠是通過理賠過程中的定責、定損、理算等環節的審核和監控實現的。核賠管理是通過對上述過程中可能出現的偏差和風險，通過一定製度加以控制和防範，以便主動、迅速、準確、合理地處理賠案，充分發揮保險的補償職能。
基本介紹
- 中文名：保險核賠
- 定義：專業理賠人員對保險賠案進行審核
- 原則：禁止單人查勘、單人定損
- 要點：損失原因
保險核賠的原則,保險核賠的要點,保險核賠的過程,
保險核賠的原則
保險核賠應遵循以下原則：
1．工作認真負責，要做到主動、迅速、準確、合理核賠；
2．禁止單人查勘、單人定損；
3．嚴格執行契約條款，準確計算賠款；
4．堅持覆核和逐級上報制度。
保險核賠的要點
1．損失原因。處理賠案時，必須詳盡了解造成損失的原因，以確定是否屬於保險人的賠償責任。保險人負責的損失原因，是指保險責任範圍內的直接原因或最近原因。最近原因亦稱“近因”，它不是時間概念，而是指效果上最近、最重要的原因。損失的近因是決定承擔保險責任的重要因素。若損失原因有多個，必須確定哪一個是最近原因。例如，因地震引發火災，使保險財產遭受焚毀。地震是近因，如果地震是除外責任，則被保險人無索賠權。
2．權益轉讓。在保險理賠中，有時會遇到保險財產的損失確是保險責任事故所致，但事故是第三者的責任引起，根據法律應該由第三者負責賠償損失。如果保險人先賠償被保險人損失，被保險人應將向第三者追償的權益轉讓給保險人，並協助保險人共同向第三者進行追償。當保險人向第三者追償所得金額超過保險賠款時，超出部分歸還被保險人。
3．保險委付。當保險財產遭受嚴重損失，被保險人要求按推定全損賠償時，可以提出委付。保險人是否接受委付，須衡量得失，鄭重選擇。
4．爭議處理。保險人與被保險人之間，因保險責任歸屬、賠償數額確定等發生爭執，通過協商調解或仲裁達到解決保險糾紛的目的。保險契約雙方發生爭議、產生糾紛時，首先應本著實事求是的精神，富有誠意地及時協商，以期順利解決，這樣可以節省費用、時間和精力。如協商不成，可依法向仲裁機關申請調解和裁決。目前，我國經濟契約的爭議實行二級仲裁，如當事人不服，可在接到二級仲裁決定書之日起15天內向人民法院提起訴訟，由法院判決。如當事人拒不執行法院裁決，則通知當地銀行強制劃撥違約單位應支付的款項或賠償金。在對外貿易和海事仲裁時，我國實行一級仲裁，仲裁決定為終局仲裁，立即發生法律效力。如當事人不執行仲裁決定，可依法強制執行。
5．索賠期限。索賠是被保險人在發生事故、遭受損失後，要求保險人履行賠償的一種要求。在保險財產遭受損失後，被保險人應立即通知保險人，提出索賠要求，同時提出損失和費用清單，以及必要賬冊單據和事故原因的證明等。如在規定期限內不向保險人提出索賠要求，不提供必要單證和不去領取賠款，則被視為被保險人自願放棄權益。我國《保險法》規定，一般財產險的索賠期限為2年，而國內航空貨運險索賠期限只有180天。
保險核賠的過程
保險核賠主要包括現場查勘和賠款審核兩個環節。
1．現場查勘
現場查勘是為了及時了解和掌握滅災情況和損失原因的第一手資料，是確定損失是否屬於保險人責任的前提條件。
(1)查勘出險地點，核對出險地點是否與保單中的有關規定相符合。例如，在貨物運輸保險或者船舶保險中，出險地點要在保單載明的航線和行駛區域。
(2)查明出險時間，核實出險時間是否在保險有效期限內，即損失是否發生在保險責任起止時間內。對投保已經出現或期滿後未辦續保手續的損失均應拒賠。出險時間應該具體，力求準確。除了聽取投保人的報告外，還要調查風險事故的發現者、在場的目擊者，以及較為知情的單位職工和周圍的民眾。遇有時間出入的情況，應反覆求證，不忙於下結論。如果發現投保人已經出險，或者期滿後未續保者，保險人一律拒絕賠償。由於運輸險中有存倉10天時間的規定，因此，在發生災害事故時，除了要查明風險事故發生的具體日期外，還要向運輸部門查明貨物的到達日期。
(3)查清出險原因，找出近因。在受理賠案和初步審核後，保險人還必須對造成保險事故的原因進行深入細緻的分析，只有確定了損失原因，才能最終確定賠償責任和給付義務。在企業財產保險理賠中，要對與出險有關的風力、風向、水位、流速、室內外火源和電源以及安全管理情況等作詳細調查，以便分清直接原因和間接原因，找出主要原因。對於技術性問題，有時還要依靠專家提供諮詢服務，或者請保險公估人或有關部門做出技術鑑定。我國的火災損失和交通事故目前一般都由當地公安消防和交通管理部門負責調查損失原因，並向保險公司提供書面說明。對於不夠公安部門立案標準的損失和其他一些事故造成的損失，則由保險公司理賠人員自己調查損失原因。
保險理賠中如何確認損失原因，所遵循的一個基本原則就是近因原則。這是因為保險標的因遭受自然災害或者意外事故而發生的損失，一般來說，原因往往不止一個。如果這些原因都在保險人承保的範圍之內，那么保險人自然應負責賠償；如果這些原因中有的屬於承保範圍，有的不是，就要從它們中找出近因所導致的損失，保險人才負賠償責任。反之，如果危險事故的近因不屬於承保範圍，保險人無賠償責任和給付義務。
(4)查實損失金額。為了核定損失和賠償金額，被保險人必須按保險公司規定提交損失清單和各項施救、保護、整理費用清單，並根據需要向保險公司提供有關財務賬冊和單證。理賠人員要查對賬冊，受損財產不止一項時，應分項理賠，對受損財產進行盤點和逐項估損。對不能逐項估損的財產，應採用平均估損的方法。以此為基礎，保險公司對保險標的損失程度、修復金額做出準確估算，並經被保險人確認。必要時，可請公估公司估算。
2．賠款審核
(1)賠核人員在接受報案後，首先要抄查底單，驗證保單是否有效。如果保單失效，就不必受理。同時，要與報案通知書的內容詳細核對，驗證保險單載明被保險人是否與受損失的人相符。
(2)核實保險事故是否發生在保險單有效期內，杜絕倒簽單。
(3)審核索賠人是否對受損標的具有保險利益。例如，貨物在運輸中發生海損，但運輸單據包括保險單據都已經從發貨人轉到收貨人手中，這時發貨人已無權索賠。
(4)判定近因是否屬於保險責任。
(5)核定損失金額。保險理賠人員要在確定危險損失價值的基礎上，核定賠償和給付金額。在保險理賠的實踐中，人們主要使用實際現金價值法、重置價值法和約定價值法來確保財產保險標的發生全損的情況下損失的金額。在保險標的發生部分損失時，確定損失的價值既要考慮到保險標的的價值，又要考慮到保險標的的損失程度。對於不同的保險標的，損失程度的判斷標準是不一樣的，遇到比較複雜的情況，要請專家進行鑑定。在確認了損失後，可以通過比例責任賠償方式、第一危險責任賠償方式、限額責任賠償方式和定值保險賠償方式來確定具體的賠償金額。
