介入性血管內栓塞術，又稱超選擇性動脈內栓塞術（superselective intra-arterial embolization），是介入性血管內治療技術的一種。
基本介紹
- 中文名：介入性血管內栓塞術
- 外文名：superselective intra-arterial embolization
- 適應症：頜面部腫瘤手術、血管瘤手術
手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
介入性血管內栓塞術
別名
介入性血管栓塞術
分類
口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部良性腫瘤手術/血管瘤手術
ICD編碼
39.7201
概述
這種技術是在20世紀50年代導管技術的基礎上發展起來的一項新的診斷治療技術。隨著X線影像技術的發展，特別是70年代出現了計算機數字減影造影技術，醫生在螢光屏下可以將特製導管放入幾乎是任何病變區的小動脈內，因而使造影區血管顯像更清晰，創傷相對更小，治療目的性更強，更有效，而且可以重複使用，不遺留嚴重的軟硬組織畸形，具有廣闊的發展前景。
適應症
由於介入性血管內栓塞術具有完全在血管內進行的突出特點，因此手術的針對性很強。手術的目的分為控制出血、術前輔助性栓塞和治療性栓塞3種。根據治療中所使用的方法和栓塞材料，手術適應證也可以分為3種，即一些難以控制的急性出血、手術難以控制出血的疾病、不宜進行切除手術的良、惡性病變。
1.各種難以控制的非血液病性出血，如頜骨中心性血管瘤的牙齦出血，惡性腫瘤晚期大出血，鼻出血等。
2.高血流性血管畸形，如來源於頸外動脈系的蔓狀血管瘤，先天性或創傷性動靜脈瘺。
3.供血豐富的良性腫瘤，如巨型血管瘤，神經纖維瘤，頸動脈體瘤，鼻咽纖維血管瘤，頸靜脈球體瘤等。
4.惡性腫瘤包繞或侵蝕重要血管，用栓塞加藥物治療可以控制和減慢腫瘤的生長速度，預防出血。
禁忌症
1.心血管系統疾病，如血管硬化性高血壓，糖尿病二期，血液系統疾病等。
2.對造影劑過敏的病人。
3.高齡體弱或惡液質病人。
4.既往做過頸外動脈結紮的病人應慎重選擇。
術前準備
1.會陰及腹股溝區常規備皮。
2.靜脈碘過敏試驗。
3.術前禁飲食。
4.術前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。
5.留置導尿。
麻醉和體位
採用局部浸潤麻醉。
病人取平臥位。穿刺側臀部墊高。
手術步驟
1.股動脈穿刺及放置造影導管
用1%的普魯卡因或利多卡因做腹股溝區局部浸潤麻醉，將麻藥注入股動脈兩側，起固定血管和防止痙攣的作用。用尖刀或三棱針挑開股動脈表麵皮膚，經此切口做股動脈穿刺。穿刺成功後，立即經穿刺針管插入短金屬導絲，退出穿刺針，按壓局部，防止出血。將帶有三通管並與加壓生理鹽水連通的套管針順導絲插入股動脈。打開三通管，放入4F造影導管，在電視螢幕監視下將導管經髂動脈、腹主動脈、胸主動脈放到主動脈弓處。
2.健側頸總動脈和椎動脈造影
在做栓塞治療前，應先行健側頸總動脈和椎動脈造影，目的是了解大腦動脈基底環前後交通情況，用來估計當患側被迫栓塞頸內動脈或頸總動脈時可能發生的危險及其程度。做健側頸內動脈或頸總動脈造影的同時，要壓迫阻斷患側頸總動脈的供血。
3.患側頸內動脈造影
做患側頸內動脈造影的目的是了解頸內動脈末梢（顱內）分支對腫瘤的供血關係，觀察頸內、外動脈之間可能存在的異常吻合，必要時還可做頸總動脈造影。
4.患側頸外動脈及其分支造影
先做頸外動脈造影以了解血管瘤的概貌、主要供血血管情況、血流速度、交通情況（包括顱內、外交通和動、靜脈交通）。如果腫瘤由多根頸外動脈分支供血，血流速度非常快，且懷疑有顱內、外異常交通或動、靜脈的異常交通，再分別做頸外動脈分支的超選擇性造影。
為了準確預測栓塞效果，還可先在頸外動脈或其分支起始部放一個套管氣球再做造影，觀察血管瘤顯影變化。如果血流速度明顯減慢，動脈相和靜脈相有明顯分期，則栓塞效果好。如若顯影速度仍很快，動脈相和靜脈相分期不明顯，說明血管瘤供血血管交通豐富，栓塞比較困難。在這種狀態下造影，比較容易發現動、靜脈瘺口。如果以往做過頸外動脈結紮術，還要注意來自對側頸外動脈或來自同側椎動脈的血管分支。
5.頸外動脈及其分支栓塞
①栓塞材料：栓塞材料分為固體、液體和微球囊3類。A.固體材料：固體材料種類很多，又分為暫時性和永久性兩大類。暫時性栓塞材料主要有明膠海綿粉末和可降解縫線，一般用於術前輔助性栓塞，必須和腫瘤切除手術聯合使用，手術時機最好在栓塞術後3～5d內進行，以防因栓塞劑降解吸收，瘤區血管發生再通。永久性栓塞材料有3-0～5-0的絲線線段、凍乾硬腦膜、肌碎片、鋼圈、金屬鉭、含鋇矽微球體、聚乙烯醇等高分子材料。栓塞成功後較少發生再通，但也有栓塞不全和側流現象發生，而且固體材料注射時有一定困難，時常造成堵管。B.液體材料：液體材料有無水乙醇、14-烷基硫酸鈉、雌激素、高滲葡萄糖、魚甘油酸鈉等，它們主要是血管硬化劑，可以破壞血管內皮細胞，形成附壁血栓，但在血流非常快的血管畸形或腫瘤治療中，注射液體材料容易發生超流性誤栓，栓塞劑進入肺循環；而在血流較慢的腫瘤，或在栓塞劑注射後期，注射壓力和速度掌握不當，又容易發生反流性誤栓，栓塞劑進入頸內動脈。C.微球囊：微球囊分為可脫性和不可脫性兩種，不可脫性球囊主要用於檢查和防止栓塞劑反流，可脫性球囊則主要用於大的動、靜脈瘺和術前輔助性栓塞。②栓塞方法：栓塞方法可分為直接栓塞、分段栓塞和臨時栓塞3種。A.直接栓塞：對蔓狀血管瘤應從頸外動脈末梢支開始栓塞，先栓塞顳淺動脈和頜內動脈，後栓塞頜外動脈和舌動脈。暫時性栓塞可用5ml注射器直接吸取浸於生理鹽水中的明膠海綿粉末，注入造影導管。永久性栓塞可先吸取生理鹽水，然後將線頭插入注射器乳頭一定的深度，在乳頭尖端剪斷，注入造影導管。注入一定量後，經造影導管注入造影劑“冒煙”，以觀察血管顯影範圍和速度。當顯影血管的數量逐漸減少，速度明顯減慢時，說明栓塞有效，可繼續進行到造影劑流速很慢，幾乎滯留時即停止栓塞。將造影導管退回並插入頸外動脈近心端的分支內繼續栓塞。在栓塞靠近頸總動脈分叉的頸外動脈分支時，要經常觀察血流速度及瘤區血管顯影情況，聽診或捫診瘤區雜音變化，如已完成栓塞應及時停止，以免栓塞材料經頸總動脈分叉逆行流入頸內動脈。對較大的動、靜脈瘺，可經造影導管放入帶微球囊的微導管，先將瘺口阻塞，再注入栓塞材料阻塞較細小的動脈。這樣可以防止栓塞材料超流進入靜脈，栓塞肺血管床。也有用5%魚肝油酸酸鈉加明膠海綿粉末、鋼圈等其他方法做血管瘤永久性栓塞的。B.分段栓塞：對以往手術結紮過一側頸外動脈的復發性蔓狀血管瘤，可能發生來自同側椎動脈的分支與該側頸外動脈分支建立側支供血，為了減少術中出血，必須對椎動脈入顱前的主幹部分進行分段栓塞，就是說將椎動脈與頸外動脈系建立的側支的上、下段進行栓塞，以防止栓塞椎動脈可能發生的嚴重併發症和防止逆行血流。方法是先將帶微球囊的微導管放入椎動脈入枕骨大孔前處，充盈球囊，堵住椎動脈上段，觀察15min，如無不良反應則解脫球囊。然後在椎動脈主幹下段的發出與頸外動脈交通的側支之前的部位再放入一個微球囊，堵塞椎動脈，同樣觀察15min，如有不良反應，如上臂麻木、頭痛等，則調整球囊的位置；無不良反應，則解脫微球囊。如此，在兩球囊之間形成的血栓可以達到完全阻斷血管瘤側支供血的目的，血栓又可起到固定微球囊的作用，防止因微球囊慢性泄漏、癟縮後脫落，被沖入椎動脈末梢，發生嚴重併發症。C.血管瘤的供血動脈起始點越是靠近頸外動脈近心端，栓塞材料逆流進入頸內動脈的危險性就越大。為防止栓塞材料逆流還可先在頸內動脈起始部放入帶蒂球囊，暫時阻斷頸內動脈供血，再做頸外動脈及其分支栓塞，一俟栓塞完成，可收回球囊。暫時性阻斷頸內動脈應每隔30min放開1次，防止患側大腦缺血時間過長。還可用帶管微球囊進行栓塞。
6.傷口處理
造影和栓塞結束後，徐徐抽出造影導管和套管針，立即用紗布壓迫穿刺點15min，直到徹底止血，改用砂袋加壓6h。病人可採用仰臥位、半臥位或坐位。
術中注意要點
1.栓塞治療前必須先行健側頸內動脈和（或）椎動脈造影，以了解大腦基底動脈交通情況，對暫時性阻斷患側頸內動脈或誤栓患側頸內動脈分支時可能發生的危險有充分的估計和準備。
2.放置造影導管必須準確插入需栓塞的血管，必要時可用長金屬導絲輔助引導。
3.栓塞順序應先自頸外動脈末梢支開始，然後進行其近心側分支栓塞。發現較大的動、靜脈瘺要先用微球囊栓塞，因為大瘺口處血流速度最快，栓塞材料自由漂流時易隨急流沖走而發生超流，被沖入靜脈系，滯留在肺血管床。
4.注入栓塞材料的手法和手感很重要。血流速度快時容易推注，栓塞接近完成時，由於血流速度明顯減慢，阻力增大，應勤“冒煙”，仔細觀察，控制好注入壓力，切不可盲目加壓，以免產生逆流，將栓塞材料誤注入頸內動脈，特別是在栓塞頜外動脈和舌動脈時。造影和栓塞時還要結合臨床物理檢查來判斷栓塞情況。
5.手術套用造影劑量大，可多達300ml，要注意病人的中毒反應，如頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、腰痛及尿液變化等。
術後處理
介入性血管內栓塞術術後做如下處理：
1.術後病人取仰臥位、半臥位或坐位均可，穿刺部位用砂袋加壓6h。
2.嚴密觀察病人的意識、瞳孔變化、肢體活動、血壓、脈搏和呼吸。
3.套用抗生素預防感染。
4.用低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，1/d。
5.用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，1/d。
6.用地塞米松20～30mg，肌內注射或靜脈滴注，連續3d。
7.適當套用鎮靜鎮痛劑。
8.如發生栓塞區域內皮膚壞死，特別是耳周區皮膚壞死，可對症處理，加強換藥，促進癒合。
併發症
1.偏癱、失語和死亡
主要原因是由誤栓頸內動脈及其重要分支所造成。兩大腦半球血流交通不健全或失代償，還可發生慢性腦缺血，引起遲發性偏癱、失語，甚至死亡。預防辦法是：①嚴格按操作程式進行手術。②掌握好栓塞材料的推注壓力，特別是在頸外動脈近心側分支栓塞時。③做頸內動脈暫時性阻閉要掌握好時間，每次不得超過30min。④對較大的顱內外交通動脈可先用適當的微氣球予以栓塞阻斷，再做血管瘤栓塞。⑤術中、術後要嚴密觀察病人的意識和自我感受，瞳孔變化，肢體活動情況，血壓、脈搏和呼吸。發現腦血管意外徵象，要及時採取腦保護措施，如戴冰帽，吸氧，脫水，利尿，套用能量合劑、胞二磷膽鹼、腦活素、激素等藥物，控制病情發展。
2.肺栓塞
對較大的動、靜脈瘺，如不先用微球囊栓堵，栓塞材料很可能從畸變的動脈直接進入靜脈，滯留在肺血管床。由於肺的代償能力很強，早期不表現出症狀，一旦栓塞的血管供應區發生壞死，X線片可見到斑片狀梗死實變區。預防辦法主要是對動、靜脈瘺施行球囊栓塞後，再行其他栓塞材料栓塞血管瘤。發現肺血管床栓塞要嚴密觀察，對症處理。
3.皮膚壞死
栓塞材料和造影劑對血管有明顯的刺激作用，可引起血管痙攣、無菌性血管內膜炎等，術後產生栓塞區劇烈疼痛，脫髮，甚至皮膚壞死，常見於耳顳部。一般採取對症處理。
