中醫辨證咳嗽

中醫辨證咳嗽是指肺氣不清，失於宣肅，上逆作聲而引起咳嗽為其證候特徵。咳嗽、咯痰是本證的主要症狀。由於病因和機體反應性的不同，則出現相應的症狀和特徵。 外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有發熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內傷所致咳嗽，一般無外感症狀，起病慢，病程長，常伴有臟腑功能失調的證候。

證候特徵

風寒犯肺

早期咽癢作咳而咳嗽聲重，氣急，咯痰清稀呈泡沫狀，或鼻塞流清涕，苔薄白，脈浮； 若從熱化，則痰和鼻涕由白轉黃

風熱犯肺

常見咳嗽痰黃而稠，氣粗，或咽痛，口渴，或流黃涕，苔薄黃，脈浮數

燥邪傷肺

乾咳無痰或少痰，鼻咽乾燥，舌紅乾少津，脈數

痰濕蘊肺

咳聲重濁，胸悶氣憋，痰多色白粘稠，舌苔白膩，脈濡滑

痰熱郁肺

咯痰黃稠，胸悶氣促，舌苔黃膩，脈滑數

肝火犯肺

氣逆咳嗽，咳引脅痛，苔黃少津，脈弦數

肺陰虧耗

乾咳無痰，或見咯血，舌紅少苔，脈細數。

病因

咳嗽與外邪的侵襲及臟腑功能失調有關。正如《醫學三字經》所說：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本髒之正氣，受不得外來之客氣，客氣乾之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣乾之，亦嗆而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是臟腑之病氣，均可引起肺氣不清失於宣肅，迫氣上逆而作咳。

1·外邪襲肺

外感六淫，從口鼻或皮毛而入，使肺氣被束，肺失肅降，《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳嗽”即是此意。由於四時生氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風邪挾寒者居多。張景岳說：“六氣皆令人咳，風寒為主。”

內邪乾肺

臟腑功能失於調節，影響及肺。可分其他臟腑病變涉及於肺和肺臟自病兩端。它髒及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失條達，氣鬱化火，氣火循經上逆犯肺；或由飲食不當，嗜食菸酒、辛辣助火之品，熏灼肺胃，灼津生痰；過食肥甘厚味，致使牌失健運，痰濁內生，上乾於肺，阻塞氣道，均可使肺氣上逆而作咳。因肺臟自病者，常由肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺主氣的功能失常，以致肅降無權，而上逆作咳。

病機

論外感或內傷所致的咳嗽，均累及肺臟受病，由肺氣不清失於宣肅所致，故《景岳全書·咳嗽》說：“咳證雖多，無非肺病。”《醫學心悟》指出：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙搏之火自內攻之則亦鳴。”提示咳嗽是內、外病邪犯肺，肺臟為了祛邪外達所產生的一種病理反應。

外感咳嗽屬於邪實，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，若不能及時使邪外達，可進一步發生演變轉化，表現風寒化熱、風熱化燥，或肺熱蒸液成痰等情況。

內傷咳嗽多屬邪實與正虛並見。病理因素主要為“痰”與“火”。但痰有寒熱之別，火有虛實之分；痰可郁而化火，火能煉液灼津為痰。他髒及肺者，多因邪實導致正虛，如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津，煉液為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚為痰濁，上貯於肺，肺氣窒塞，上逆為咳。若病久，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚者病延及腎，由咳至喘。如痰濕蘊肺，遇外感而引觸，轉從熱化，則可表現為痰熱咳嗽；若轉從寒化，則可表現為寒痰咳嗽。至於肺臟自病的咳嗽則多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火旺，灼津為痰，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權，氣不化津，津聚成痰，氣逆於上，引起咳嗽。

外感咳嗽與內傷咳嗽還可相互影響為病，病久則邪實轉為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反覆感邪，而致咳嗽屢作，轉為內傷咳嗽；肺臟有病，衛外不固，易受外邪引發或加重，特別在氣候變化時尤為明顯。久則從實轉虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。由此可知，咳嗽雖有外感、內傷之分，但有時兩者又可互為因果。

診斷

1．咳逆有聲，或伴咽癢咯痰。

2．外感咳嗽，起病急，可伴有寒熱等表證；內傷咳嗽，每因外感反覆發作，病程較長，咳嗽而伴見臟腑病變。

3．急性期，周圍血白細胞總數和中性粒細胞增高。

4. 聽診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴散在乾濕性吸音。

5．肺部X統攝片檢查正常或肺紋理增粗。

鑑別診斷

哮病、喘證

哮病和喘證雖然也會兼見咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現。哮病主要表現為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，發作與緩解均迅速。喘證主要表現為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，是多種急、慢性疾病的一個症狀。

肺脹

有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史。在咳嗽的同時，並有胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚至面目紫暗，肢體浮腫等症，病情纏綿，經久難愈。

肺癆

咳嗽是肺癆的主要症狀之一，其特點為乾咳，或痰中帶血，或咯血痰，常伴有低熱、盜汗、消瘦等症。X線胸部檢查常能確定病灶所在。

肺癌

常以咳嗽或咯血為主要症狀，多發於40歲以上吸菸男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發展迅速，呈惡液質，肺部X線檢查及痰細胞學檢查有助於確診。

辨證要點

辨外感內傷

外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛表證。內傷咳嗽，多為久病，常反覆發作，病程長，可伴見它髒見證。

辨證候虛實

外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主均屬實，而內傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實正應。陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實。

治療原則

咳嗽的治療應分清邪正虛實。

外感咳嗽，多為實證，應祛邪利肺，按病邪性質分風寒、風熱、風燥論治。

內傷咳嗽，多屬邪實正虛，治以祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧，分清虛實主次處理。

咳嗽的治療，除直接治肺外，還應從整體出發注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽一般均忌斂澀留邪，當因勢利導，候肺氣宣揚則咳嗽自止；內傷咳嗽應防宣散傷正，從調護正氣著眼。咳嗽是人體祛邪外達的一種病理表現，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。

辨證施治

外感咳嗽

1．風寒襲肺

症狀：咽癢咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

治法：疏風散寒，宣肺止咳。

方藥：三拗湯合止嗽散。 方中用麻黃、荊芥疏風散寒，合杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部、陳皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。 咳嗽較甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；咽癢甚者，加牛蒡子、蟬退祛風止癢；鼻塞聲重加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅；若挾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、厚朴、茯苓燥濕化痰；表寒未解，里有鬱熱，熱為寒遏，咳嗽音嘎，氣息似喘，痰粘稠，口渴心煩，或有身熱者加生石膏、桑白皮、黃芩解表清里。

2．風熱犯肺

症狀：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘎啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑．

治法：疏風清熱，宣肺止咳。

方藥：桑菊飲。 本方用桑葉、菊花、薄荷疏風散邪，宣透風熱，杏仁、桔梗、甘草輕宣肺氣，祛痰止咳；連翹、蘆根清熱生津。咳嗽甚者加前胡、枇杷葉、浙貝母清宣肺氣，化痰止咳；肺熱內盛加黃芩、知母清肺泄熱；咽痛、聲嘎，加射干、山豆根清熱利咽；若風熱傷絡，見鼻衄或痰中帶血絲者，加白茅根、生地涼血止血；夏令挾暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。

3．風燥傷肺

症狀：喉癢乾咳，連聲作嗆，咽喉乾痛，後鼻乾燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口乾，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質紅乾而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數或小數。

治法：疏風清肺，潤燥止咳。

方藥：桑杏湯。 方中桑葉、豆豉疏風解表，清宣燥熱；杏仁、象貝母肅肺止咳；南沙參、梨皮、山桅清熱潤燥生津。 若津傷較甚者加麥冬、玉竹滋養肺陰；熱重者前加生石膏、知母清肺泄熱；痰中夾血加生地、白茅根清熱涼血止血。 另有涼燥傷肺證，乃燥證與風寒並見，表現乾咳少痰或無痰，咽乾鼻燥，兼有惡寒發熱，頭痛無汗，舌首薄白而乾等症。用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減。藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散，紫花、款冬花、百部、甘草溫潤止咳。若惡寒甚、無汗，可配荊芥、防風以解表發汗。

內傷咳嗽

1．痰濕蘊肺

症狀：咳嗽反覆發作，咳聲重濁，胸悶氣憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，痰出則憋減咳輕。常伴脘悶，食少，腹脹，大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。

方藥：二陳湯會三子養親湯。 方用二陳湯燥濕化痰，理氣和中，以三子養親湯降氣化痰以止咳。方中以白芥子溫肺利氣，暢隔消痰；蘇子降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子消食導滯，使氣行則痰行；三者合用，痰化、食消、氣順。蘇子長於降氣，氣逆不降者以此為主；白芥子長於暢隔，脅痛痰多者以此為主；萊菔子長於消食導滯，食少脘痞者以此為主。三者皆行氣祛痰之藥，又能在治痰中各展其長。 若寒痰較重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加乾薑、細辛以溫肺化痰；脾虛證候明顯者加黨參、白朮以健脾益氣。症情平穩後可取六君子湯加減以資調理。

2．痰熱郁肺

症狀：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口乾而粘，欲飲水，舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數。

治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

方藥：清金化痰湯。 方中用黃芩、山梔、知母、桑白皮清泄肺熱；茯苓、貝母、栝樓、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳；麥冬養陰潤肺以寧咳。若痰熱鬱蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、大黃瀉肺通腑以逐痰；痰熱傷津，口乾，舌紅少津配北沙參、天冬、花粉養陰生津。

3．肝火犯肺

症狀：上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽乾口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質粘，或如絮條，胸脅脹痛，咳時加劇。症狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。

治法：清肝瀉肺，化痰止咳。

方藥：黛蛤散合黃芩瀉白散。 方中用青黛、海蛤殼清肝化痰；黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；粳米、甘草和中養胃，使瀉肺而不傷脾胃。二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。火旺者加山梔、丹皮清肝瀉火；胸悶氣逆，加葶藶子、栝蔞利氣降逆；胸痛配鬱金、絲瓜絡理氣和絡；痰粘難咯加海浮石、貝母、冬瓜仁清熱豁痰；火郁傷津，咽燥口乾，咳嗽日久不減，酌加北沙參、百合、麥冬、訶子養陰生津斂肺。

4．肺陰虧耗

症狀：乾咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，低熱，午後顴紅，盜汗，口乾，舌質紅，少苔，脈細數。

治法：滋陰潤肺，化痰止咳。

方藥：沙參麥冬湯。 方中重用北沙參、麥冬甘寒生津，清養肺胃為主藥；玉竹助主藥甘寒生津，養陰潤燥以為輔，天花粉清肺潤燥，養胃生津；生扁豆甘平和中，培土生金；冬桑葉輕清宣透，以散燥熱；甘草瀉火和中，調和諸藥共為佐使，諸藥配伍，共奏清養肺胃，生津潤燥之功，乃甘寒之法。 若久熱久咳，是肺中燥熱較甚，又當加地骨皮以瀉肺清熱。咳劇加川貝母、甜杏仁、百部潤肺止咳；若肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；低熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、地骨皮以清虛熱；盜汗，加糯稻根須、浮小麥以斂汗；咯吐黃痰，加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；痰中帶血，加丹皮、山梔、藕節清熱涼血止血。

五臟皆可咳

據《黃帝內經》記載，咳嗽並不一定都是因為肺的原因，其中肝，心，脾，肺，腎的疾病都有可能與咳嗽有關。