三級民族醫醫院評審標準實施細則（2012年版）

為促進中醫醫院進一步發揮中醫藥特色優勢，全面深化醫藥衛生體制改革，2012年5月28日，國家中醫藥管理局辦公室以國中醫藥辦醫政發〔2012〕29號印發《三級民族醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》。該《實施細則》分民族醫藥服務功能（650分）、綜合服務功能（350分）2部分。

基本介紹

• 中文名：三級民族醫醫院評審標準實施細則（2012年版）
• 檔案號：國中醫藥辦醫政發〔2012〕29號
• 頒布時間：二○一二年五月二十八日
• 頒布機構：國家中醫藥管理局辦公室
• 對象：三級民族醫醫院
• 屬於：評審標準實施細則

國家中醫藥管理局辦公室通知

國家中醫藥管理局辦公室關於印發三級中醫醫院、中西醫結合醫院和民族醫醫院評審標準實施細則的通知

國中醫藥辦醫政發〔2012〕29號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫藥管理局：

為促進中醫醫院進一步發揮中醫藥特色優勢，全面深化醫藥衛生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫醫院評審工作，我局組織專家制定了三級中醫醫院、中西醫結合醫院和民族醫醫院評審標準（2012年版）。為正確解讀評審標準，我局組織制定了《三級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則（2012年版）》和《三級民族醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》（以下簡稱《細則（2012年版）》）。現予印發，請認真貫徹落實。

《細則（2012年版）》是三級中醫醫院評審標準的配套檔案，是各地開展三級中醫醫院等級評審工作的主要依據，也是中醫醫院加強自我監管的重要參考工具。地方各級中醫藥管理部門要嚴格按照《細則（2012年版）》要求開展中醫醫院評審工作，不得對《細則（2012年版）》自行調整。

《細則（2012年版）》電子版可在國家中醫藥管理局網站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯繫我局醫政司。

附屬檔案：1．三級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）（略）

2．三級中西醫結合醫院評審標準實施細則（2012年版）（略）

3．三級民族醫醫院評審標準實施細則（2012年版）

國家中醫藥管理局辦公室

二○一二年五月二十八日

三級民族醫醫院評審標準實施細則

三級民族醫醫院評審標準實施細則（2012年版）

總體說明：

一、本細則所有指標均為必查指標，適用於所有三級公立民族醫醫院，民營民族醫醫院參照執行。

二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響民族醫藥特色優勢、臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。

三、本細則各指標評分只在指標分數範圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分 民族醫藥服務功能（650分）

第一章 發揮民族醫藥特色優勢的措施（30分）

評審指標		評審方法	評審細則	分值
1.1依據功能與任務，確定醫院的發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮民族醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高民族醫藥臨床療效。（3分）		查閱相關資料，並抽查2項具體措施的落實情況。	醫院未確定醫院的發展戰略或未制定中長期發展規劃或發展規劃未體現以民族醫藥為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發揮民族醫藥特色優勢的措施未落實，每項扣1.5分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。	3
1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計畫，有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的具體措施，並按照年度進行定期評價 。（11分）	1.2.1醫院年度工作計畫能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的具體措施。	查閱評審前3年工作計畫和相關資料。	醫院未制定年度工作計畫,或工作計畫中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分	2
	1.2.2有發展民族醫重點專科、學科和加強民族醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。	查閱評審前3年相關資料。	無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.3分）。	3
	1.2.3醫院對影響民族醫藥特色優勢發揮和提高民族醫藥臨床療效的關鍵問題有系統的研究分析（至少每年一次），並制訂針對性措施。	查閱評審前相關資料，並抽查2項具體措施的落實情況。	未定期開展研究分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。	3
	1.2.4醫院對民族醫藥特色指標（包括民族醫藥人員占醫務人員比例、民族藥（含成藥、製劑、飲片、原料藥、卡擦藥等，下同）處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。	查閱評審前3年相關資料。	未定期進行考核、分析，不得分； 分析不具體，扣1.5分。	3
1.3醫院管理體系中建立引導發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效作為重要指標。（10分）	1.3.1醫院制定發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的鼓勵和考核制度。	查閱相關資料，並訪談有關人員。	未制定發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。	2
	★1.3.2科室綜合考核目標中有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的相關指標。		科室綜合考核目標中無民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。	6
	1.3.3醫院實行績效考核管理,將發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效情況的考核結果在科室分配方案中體現。		未實行績效考核，或考核結果未體現在科室分配方案中，不得分。	2
1.4積極開展民族醫藥對口支援工作，並制定鼓勵措施。（6分）	1.4.1將對口支援基層民族醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計畫，並有相關鼓勵措施。	查閱上年度相關材料。	未納入院長目標責任制，扣1分；未納入醫院年度工作計畫，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。	3
	1.4.2開展民族醫藥適宜技術推廣、人員交流、人才培養等民族醫藥對口支援工作。	查閱評審前3年相關資料，並訪談有關人員。	未開展民族醫藥對口支援工作，不得分。未開展民族醫藥適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。	3

第二章 隊伍建設（95分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
2.1 參照執行國家中醫藥管理局關於中醫醫院人員配備的相關要求。（50分）	★2.1.1中醫類別民族醫和中醫專業醫師資格執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥70%。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料。	每低於標準1個百分點，扣1分。	7
	2.1.2中醫類別民族醫和中醫專業醫師資格執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例<70%，臨床科室（急診科、口腔科、手術科室除外，下同）不得招聘非中醫類別執業醫師。	查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。	中醫類別民族醫和中醫專業醫師資格執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例<70%，但招聘非中醫類別執業醫師，不得分。	4
	2.1.3民族藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料。	每低於標準1個百分點，扣1分。	5
	2.1.4護理人員系統接受民族醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。		每低於標準1個百分點，扣1分。	5
	2.1.5每個臨床科室中，中醫類別民族醫和中醫專業執業醫師占執業醫師總人數比例≥70%。		每1個臨床科室不符合要求，扣1分。	7
	2.1.6院級領導中民族醫藥專業技術人員的比例≥60%。		每低於標準10個百分點，扣1分。	3
	2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人要經過省級以上民族醫藥政策、民族醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長應經過國家中醫藥管理局民族醫藥政策和管理知識的系統培訓。科主任經過民族醫藥政策和管理知識的系統培訓。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料。	院長不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	6
	2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，民族醫藥專業技術人員的比例≥70%。	查閱上年度人事檔案及相關證明材料。	每低於標準5個百分點，扣1分。	4
	2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別民族醫或中醫專業醫師資格或系統接受民族醫藥專業培訓兩年以上的人員比例≥70%。		每低於標準1個百分點，扣1分。	5
	2.1.10臨床科室負責人中應有具備高級民族醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的民族醫執業醫師。		每1個科室不符合要求，扣1分。	4
2.2制定民族醫藥人員隊伍建設規劃和計畫，並認真組織實施。（15分）	2.2.1制定民族醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。	查閱相關資料並抽查1項措施的落實情況。	無人員隊伍建設規劃或醫院中長期規劃中無相關內容，不得分；措施未落實，扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。	3
	2.2.2醫院年度工作計畫中有最佳化民族醫藥人員結構、加強民族醫藥人才隊伍建設的具體措施並落實。	查閱上年度工作計畫，並抽查1項措施的落實情況。	年度工作計畫中無相關措施，不得分；措施未落實，扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。	5
	2.2.3醫院有民族醫重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，並認真組織實施。	查閱相關資料，並訪談相關人員。	無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，每科扣2 分。	3
	2.2.4開展師承教育，制定師承教育計畫和具體措施。	查閱評審前3年相關資料，並抽查2項具體措施的落實情況。	未制定師承教育計畫和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。	4
2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展民族醫藥繼續教育與培訓。（30分）	2.3.1根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以民族醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。	查閱相關材料。	未定期考核，不得分；業務水平測評不以民族醫內容為主，扣4分。	6
	2.3.2開展民族醫住院醫師規範化培訓。	查閱評審前3年相關材料，並抽查3名民族醫醫師的培訓檔案。	未開展培訓，不得分；未按計畫和要求培訓，每人扣2分。	4
	2.3.3開展民族醫藥專業技術人員“三基”培訓。		未開展培訓，不得分；未按計畫和要求培訓，每人扣2分。	5
	2.3.4每年承擔省級以上民族醫藥繼續教育項目≥5項；民族醫藥專業技術人員參加民族醫藥繼續教育並獲得規定學分的比例達到100%。	查閱上年度相關資料。	每年承擔省級以上民族醫藥繼續教育項目<5項，每少一項扣1分；民族醫藥專業技術人員參加民族醫藥繼續教育並獲得規定學分的比例每低於標準5個百分點，扣1分。	4
	2.3.5開展非民族醫醫師民族藥基本知識與技能培訓並考核。	查閱相關資料，現場考核臨床科室非民族醫醫師5人。	未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現場考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。	6
	2.3.6建立民族醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。	抽查3名民族醫藥專業技術人員的個人技術考評檔案。	未建立個人技術考評檔案或考評無民族醫藥內容，每人扣2分。	5

第三章 臨床科室建設（165分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
3.1參照國家中醫藥管理局有關規定，合理設定臨床科室，科室命名突出民族醫特色。（20分）	3.1.1臨床科室≥10個，醫技科室≥6個	查閱相關材料，並實地考察。	每少1個科室，不得分。	7
	★3.1.2醫院和臨床科室命名突出民族醫藥特色，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。	實地考查。	醫院名稱不規範，不得分；科室名稱不規範，每1科室扣4分。	10
	3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。		不符合要求，不得分。	3
3.2.加強科室建設與管理。（25分）	3.2.1門診、病房、急診的設定、設施符合相關要求。	實地考查。	門診、病房、急診設定與設施不符合要求，每個區域扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分）。	5
	3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人的配備滿足科室建設與管理的需要。	查閱本年度人事檔案。	不符合要求，每1人扣1分。	3
	3.2.3按照相關要求開展民族醫特色服務項目。	查閱相關資料，並實地考察。	每科室開展民族醫特色服務項目的數量未達4項，每少1項，扣1分	4
	3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行民族醫藥診治工作。	抽查本年度5份歸檔病歷。	查房記錄中無上級醫師診療要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5 分。	5
	3.2.5及時開展病例討論，提高民族醫診治急危重症、疑難病的水平。	抽查5份討論病例。	未開展病例討論，不得分；病例討論中無民族醫內容，每例扣1分。	5
	3.2.6三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。	查閱相關資料，並現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。	未按要求開展繼續教育，每人扣1分。	3
3.3制定並實施民族醫優勢病種民族醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，最佳化診療方案。對民族醫優勢病種的療效及民族醫藥特色進行年度分析、總結和評估，並制定改進措施。（20分）	★3.3.1每科室制定至少3個以上民族醫優勢病種民族醫診療方案，體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。	查閱3個病種診療方案及其他相關資料。	無民族醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。	5
	3.3.2醫師掌握本專科診療方案。	現場訪談3名民族醫執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。	科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	5
	3.3.3診療方案在臨床中得到套用。	抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。	未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。	5
	3.3.4每年對診療方案實施情況及民族醫優勢病種的療效進行分析、總結及評估，最佳化診療方案。	查閱評審前3年相關資料。	未對民族醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1 分;總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行最佳化，每個病種扣1分；最佳化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。	5
3.4執行相關的病曆書寫規範，使用本民族文字書寫；民族藥處方格式及書寫符合相關規定。（25分）	3.4.1住院病案突出民族醫藥診療特色，並符合本民族醫藥理論和方法。	抽查近1年10份歸檔病歷。	未突出民族醫藥診療特色，每份病歷扣1分。	10
	3.4.2門急診病案要突出民族醫藥診療特色，並符合本民族醫藥理論和方法。	檢查門急診病歷10份。	未突出民族醫藥診療特色，每份病歷扣0.5分。	5
	3.4.3處方格式及書寫符合相關規定。	檢查門診處方10張。	處方格式及書寫不符合要求，每張處方扣0.5分	5
	3.4.4使用本民族文字書寫。	檢查病歷及處方。	未使用本民族文字書寫，不得分。	5
3.5根據有關規定合理套用民族藥。（10分）	3.5.1用藥合理配伍，符合民族醫藥理論和用藥原則。	抽查近1年歸檔病歷10份，門診處方10張。	有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯合用藥原則），每張處方（每份病歷）扣0.5分。	5
	3.5.2民族藥使用劑量用法正確。		用法、劑量錯誤，每張處方（每份病歷）扣0.5分	5
3.6民族醫執業醫師掌握本專科的民族醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重症診斷與鑑別診斷的準確性不斷提高。（10分）		現場考核3名民族醫執業醫師（科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名）。	學科帶頭人或科室負責人未掌握診斷或鑑別診斷、民族醫診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫師未掌握，每人每項扣2分。	10
3.7按有關要求，合理配置、套用民族醫、中醫診療設備。（10分）		查閱設備清單並抽查3種設備使用情況（分屬於3個科室，每個科室抽1種）。	民族醫、中醫診療設備配置未達10類，每少1類，扣2分；設備未使用，每1類扣1分。	10
3.8開展民族醫診療技術項目和民族醫綜合治療。（20分）	3.8.1開展民族醫診療技術項目≥20種。	查閱本年度民族醫診療技術項目清單。	每少1項，扣1分。	10
	★3.8.2採用非藥物民族醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥8%。	查閱上一年度醫院以非藥物民族醫技術治療為主的科室的門診人次。	每低於標準1個百分點，扣1分。	4
	3.8.3病區設有民族醫綜合治療室，門診設立民族醫綜合治療區。	實地考查。	病區未設有民族醫綜合治療室，扣2分；門診未設立民族醫綜合治療區，扣2分。	4
	3.8.4至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務。	實地考查。	未開展，不得分。	2
3.9研製和使用一定數量的醫療機構民族藥製劑；門診民族藥處方數占門診處方總數的比例達到規定要求。（15分）	3.9.1常年套用的醫療機構民族藥製劑應達到相關標準（藏、蒙、維≥90種，其他≥20種）。	查閱上年度醫療機構民族藥製劑入出庫單和醫療機構製劑註冊許可證。	無醫療機構民族藥製劑，不得分；製劑每少1種，扣1分；有製劑但未生產，每種扣0.5分。（最多扣3分）	7
	★3.9.2門診處方中，民族藥處方占處方總數比例≥70%。	查閱上年度統計資料，並抽查核實。	每低於標準1個百分點，扣0.5分。	8
3.10套用民族醫特色療法。（10分）	3.10.1每個臨床科室（急診科、口腔科、手術科室除外）開展具有明顯臨床優勢的民族醫特色療法不少於2項。	查閱相關資料。	每個臨床科室每少一項，扣1分。	10

第四章 重點專科建設（105分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
4.1省級以上民族醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。（25分）	4.1.1省級以上民族醫重點專科（專病）≥3個，至少有1個國家級民族醫重點專科。	查閱相關資料，實地考查。	不達標，不得分。	4
	4.1.2專科床位數（不含加床）≥30張。		專科床位數﹤30張，每低10%，扣1分。	4
	4.1.3診療設備滿足臨床工作需要。		診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分；未配備專科民族醫、中醫診療設備，不得分。	3
	4.1.4中醫類別民族醫或中醫專業執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥70%以上；專科學術帶頭人在省級以上學術團體任職。	查閱相關資料。	中醫類別民族醫或中醫專業執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師的比例，每低於標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人專業不符合要求，扣1分。	5
	4.1.5專科診斷水平和民族醫療效水平較高，民族醫治療率≥70%，優勢病種民族醫治療率≥80%。	查閱10份運行病歷和上年度統計資料。	病歷不合格，每份扣0.5分；民族醫治療率﹤70%，扣2分；優勢病種民族醫治療率﹤80%，每個病種扣1分。	5
	4.1.6採取措施，轉化科研成果，在臨床中套用，提高民族醫臨床療效。	查閱評審前3年相關資料	無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，不得分。	2
	4.1.7專科服務量在相應級別民族醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。	查閱評審前3年統計材料。	門診量未逐年增加，扣1分；出院人數未逐年增加，扣1分。	2
4.2制定並實施專科建設發展規劃、工作計畫和發揮民族醫藥特色優勢及提高民族醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的民族醫藥特色優勢，主要研究課題應解決該病種民族醫治療難點。（15分）	4.2.1按照要求制定專科建設發展規劃。	查閱相關資料。	未制定專科建設發展規劃，不得分；專科建設發展規劃內容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。	3
	4.2.2制定年度重點專科工作計畫。	查閱評審前3年相關資料。	未制定年度工作計畫，每少一年扣1分；工作計畫內容不完整或與發展規劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。	3
	4.2.3制定本專科發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計畫中）。	查閱評審前3年相關資料，並抽查2項措施的落實情況。	未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。	3
	4.2.4確定的優勢病種應具有明顯的民族醫藥特色優勢，民族醫藥臨床療效突出，居本專科收治病種前列。	查閱相關資料。	未確定優勢病種，不得分；確定的優勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1 分；確定的病種民族醫藥特色優勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。	3
	4.2.5研究課題注重解決優勢病種民族醫治療難點。	查閱相關資料。	研究課題未注重解決優勢病種民族醫治療難點，每個病種扣1分。	3
4.3．制定並實施本專科優勢病種和常見病種的民族醫診療方案，定期對民族醫治療方法的臨床療效進行評價，分析民族醫治療的難點並提出解決難點的思路和措施。（28分）	★4.3.1制定本專科優勢病種和常見病種的民族醫診療方案，體現醫院本科室臨床實際，突出民族醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。	查閱3個病種診療方案及其它相關資料。	無民族醫診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣3分；民族醫診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。	6
	4.3.2醫師掌握本專科診療方案。	現場訪談3名民族醫執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。	科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。	6
	★4.3.3診療方案在臨床中得到套用。	抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。	未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，每份病歷扣1分。	6
	4.3.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案實施情況和民族醫臨床療效進行分析、總結和評價，民族醫療效評價客觀、科學。	查閱評審前3年相關資料。	未對診療方案實施情況和民族醫臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0.5分；民族醫療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。	5
	4.3.5分析、提出優勢病種的民族醫治療難點，並有明確的解決思路和措施。		未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不全面，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。	5
4.4開展本專科臨床經驗整理與套用，加強名老民族醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。（17分）	4.4.1有本專科學術經驗繼承工作計畫和措施，有明確的名老民族醫學術繼承人。	查閱評審前3年相關資料，並現場考核學術繼承人。	未開展名老民族醫學術經驗繼承工作，不得分；無工作計畫和措施，扣2分；學術繼承人不明確，扣2分。	4
	4.4.2專科學術繼承人掌握名老民族醫學術經驗。		學術繼承人未掌握本專科名老民族醫學術經驗，扣2分；掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。	4
	4.4.3名老民族醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床科研中得到套用。	查閱相關資料，檢查2份代表性病歷。	不能提供套用本專業有代表性的名老民族醫的學術思想及實踐經驗套用證據者，扣2分；未在病歷中體現，每份扣2分。	4
	4.4.4開展本專科領域文獻記載的診療方法挖掘、整理與套用。	查閱相關資料。	未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫診療方法套用於臨床，扣1分。	3
	4.4.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經驗和方法進行收集、整理。	查閱相關資料。	未開展收集與整理工作，不得分。	2
4.5開展專科診療技術及特色療法，研製和使用專科民族藥製劑。（15分）	4.5.1至少有3項專科技術及特色療法操作規範，並在臨床中套用。	查閱相關資料，現場訪談與考核2名醫師。	專科技術及特色療法每少一項，扣1分；操作規範不具體，每項扣0.5分；未在臨床套用，每項扣1分。	3
	4.5.2醫師熟練掌握本專科技術及特色療法。		考核不合格，每人扣2分。	4
	4.5.3臨床套用的專科民族藥製劑品種藏、蒙、維≥10種，其他≥5種。	查閱相關資料。	每少一個品種，扣1分。	5
	4.5.4制訂專科民族藥製劑研究計畫並實施		無計畫不得分，未實施扣1分。	3
4.6建立重點專科研究室，開展提高民族醫臨床療效的專科研究工作。（5分）	4.6.1建立重點專科研究室，並有負責人與相應專兼職研究隊伍。	查閱相關資料，並現場考查。	無研究室，不得分；負責人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1分。	2
	4.6.2研究室有臨床研究規劃與年度計畫，開展以解決優勢病種難點問題和提高民族醫臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作		無規劃與年度計畫，不得分；未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣1分。	2
	4.6.3有以解決優勢病種難點問題和提高民族醫臨床療效為核心的2－3個穩定的的研究方向，不斷深化臨床研究。		研究方向與提高民族醫臨床療效結合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩定，扣0.5分。	1

第五章 民族藥藥事管理（80分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
5.1醫院民族藥藥事管理工作符合要求。（5分）	5.1.1建立與完善民族藥藥事相關制度。	查閱相關材料。	無民族藥藥事相關制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣1分。	2
	5.1.2醫院藥事管理組織定期對臨床使用民族藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的民族藥。	查閱評審前3年相關資料。	未對臨床使用民族藥進行監督、評價和指導，不得分；每年少於2次，扣1分。	3
5.2民族藥房設定達到《中醫醫院中藥房基本標準》。（25分）	5.2.1設有民族藥飲片（原料藥、卡擦藥，下同）庫房、民族藥飲片調劑室、民族成藥庫房、民族成藥調劑室、周轉庫等。	實地考查。	每少1個部門（組），扣0.5分。	3
	5.2.2民族藥房應當遠離各種污染源，配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。		民族藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣1分。	4
	5.2.3民族藥房（成藥調劑室、飲片調劑室），民族藥製劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。		民族藥房(成藥調劑室、飲片調劑室)、民族藥製劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣2分。	4
	5.2.4民族藥藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。		設備（器具）與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。	2
	5.2.5民族藥藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料，並實地考查。	民族藥藥房人員配備與醫院的規模和業務不相適應，酌情扣分。	2
	5.2.6民族藥藥房主任或副主任中，應當有主管民族藥藥師以上專業技術職務任職資格的人員。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料。	不符合要求，不得分。	3
	5.2.7民族藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和民族藥飲片鑑別經驗的人員或具有豐富民族藥飲片鑑別經驗的老藥工。民族藥飲片調劑覆核人員應具有主管民族藥藥師以上專業技術職務任職資格。煎藥室負責人應為具有民族藥藥師以上專業技術職務任職資格的人員，煎藥人員應為民族藥藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料。	不符合要求，每人扣1分。	5
	5.2.8制定以民族藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計畫，並組織實施。	查閱評審前2年相關材料	無培訓制度和培訓計畫，不得分；有培訓計畫，未實施，扣1分。	2
5.3規範管理民族藥。（25分）	★5.3.1建立民族藥飲片（包括原料藥、卡擦藥等）招標採購制度，採購程式符合相關規定，供應商資質齊全並對其定期評估。	查閱相關資料（如採購制度、採購計畫、供應商資質檔案、評估記錄等）。	無民族藥飲片採購制度或供應商資質不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，不得分；採購制度不完善，扣2分。評估記錄不完整，扣2分	4
	5.3.2民族藥飲片驗收管理制度健全並落實到位，記錄完整。	查閱民族藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單。	無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣2分。	4
	5.3.3民族藥儲存管理規範，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。	查閱相關資料，並實地考察。	民族藥有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無儲存管理規範、制度，不得分；設施條件不完善，扣2分。養護記錄不完整，扣2分。	4
	5.3.4毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥管理符合國家的相關法律法規。	查閱相關資料，實地考察，並抽查10張毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方。	未按規定實行雙人雙鎖管理，扣2分；賬物不符，扣2分；含毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方調劑不符合規定，每張扣0.5分。	4
	5.3.5建立民族藥處方調劑制度和操作規範，嚴格處方的審核和調劑覆核，調劑覆核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。	查閱相關資料，實地考察，並抽查1日民族藥處方和調劑後的民族藥處方20張。	無飲片調劑制度和操作規範，不得分；未按規定審核或無覆核簽字，每張處方扣0.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。	6
	5.3.6具備受患者委託，按醫師處方（一人一方）套用民族藥傳統工藝（膏方、丸劑等）進行加工等服務的能力。	查閱相關資料並實地考查。	設備不齊全，能力不具備，不得分。	3
5.4參照執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題規定。（5分）		現場抽查10種民族藥飲片的調劑、給付（查閱相關資料，現場訪談醫師和藥房工作人員）。	民族藥飲片調劑、給付不符合規定，每1種扣0.5分。	5
5.5加強醫療機構民族藥製劑管理。（10分）	5.5.1有院屬民族藥製劑室，製劑室符合相關要求。	查閱相關資料並實地考察。	無院屬民族藥製劑室，不得分；製劑室不符合相關要求，扣2分。	4
	5.5.2民族藥製劑的配製管理規範，委託加工的製劑須經相應部門批准，按照相關的規定執行。		無製劑配製記錄或未經批准委託加工或委託加工批件不符合規定，不得分；配製記錄不完善，扣2分。	4
	5.5.3民族藥製劑在醫療機構之間的調劑使用符合相關規定。	查閱相關資料。	民族藥製劑在醫療機構之間的調劑使用不符合規定，不得分。	2
5.6臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）	5.6.1醫院配備5名以上臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。提供民族藥諮詢服務，促進民族藥合理使用。	查閱相關資料並實地考查。	藥師數量配備不足，每少1人，扣1分。; 無民族藥諮詢視窗或工作檯，扣1分；無諮詢記錄，扣1分。	2
	5.6.2建立民族藥安全性監測管理制度和民族藥藥品不良反應事件報告制度，按規定報告民族藥不良反應。	查閱相關資料並抽查3份病歷。	無制度或無民族藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每1例扣1分。	3
	5.6.3定期開展民族藥處方評價工作，規範處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。	查看評審前3年相關材料。	未開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣2分。	3
	5.6.4對患者開展民族藥及民族藥合理用藥知識宣傳與教育。	查看評審前3年相關材料。	未開展宣傳與教育，不得分。	2

第六章 民族醫護理（60分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
6.1參照中醫醫院中醫護理工作指南開展民族醫護理工作。（20分）	6.1.1制定落實《指南》的計畫與具體措施（可體現在醫院年度工作計畫中）。	查閱相關資料並抽查2項措施的落實情況。	無相關計畫和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。	2
	6.1.2明確護理管理部門的民族醫護理職能和管理人員的職責。	查閱相關資料。	護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。	2
	6.1.3病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。	實地考查，並檢查近3個月護理人員排班表。	病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。	4
	6.1.4制定護理人員民族醫藥知識與技能的培訓計畫，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。	查閱培訓計畫及中級、初級護士技術檔案各3份。	無計畫或計畫中未體現民族醫藥內容，不得分；計畫未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內容與學時不符合要求，每份技術檔案扣0.5 分。	3
	★6.1.5積極開展民族醫護理技術操作，科室開展民族醫護理技術項目不少於2項。	抽查3個科室，查閱相關資料並實地考查。	醫院未開展民族醫護理技術操作，不得分；科室開展民族醫護理技術項目少於2項，每科扣1分。	3
	6.1.6開展民族醫特色護理質量評價工作。	查閱上年度相關材料。	未開展民族醫特色護理質量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1 分。	2
	6.1.7制定突出民族醫藥特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度並落實。	查閱相關材料。	無制度，不得分；未體現民族醫藥特色扣1分；記錄不完整，扣1分。	2
	6.1.8建立護理與醫務、藥劑、後勤等相關部門支持開展民族醫護理工作的協調機制，並定期（至少半年1次）召開會議。	查閱相關資料。	無協調機制，不得分；協調機制落實不到位，扣1分。	2
6.2．積極開展民族醫特色護理。（20分）	6.2.1制定民族醫護理常規並組織實施。	現場抽查3個病區的相關材料	民族醫護理常規少於3個，每個病區扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。	6
	6.2.2積極開展專科民族醫特色護理，包括為患者提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導。	抽查2個病區，查閱相關資料並實地考查，每個病區訪談1名患者	未開展專科民族醫特色護理，每個病區扣4分，未提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導，每個病區扣2分。	8
	6.2.3在入院評估等資料中，體現民族醫特色護理內容。	抽查3份相關記錄，並實地考查。	未體現民族醫特色護理內容，每份扣2分。	6
6.3護士掌握本科常見病的民族醫護理常規和民族醫護理技術操作，能夠提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導。（20分）	6.3.1護士掌握本科常見病的民族醫護理常規。	抽查2名護士現場考核（含1名護士長，原則上每個病區1人，共2個病區）	護士長未掌握本科常見病的民族醫護理常規，扣3分；護士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。	5
	6.3.2護士掌握民族醫護理技術操作。		按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低於80分，每人扣5分。	10
	6.3.3護士能提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導。	抽查2名護士現場考核。	護士不能提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導，不得分；內容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。	5

第七章文化建設（60分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
7.1醫院重視民族醫藥文化建設。（6分）	7.1.1參照執行《關於加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關檔案要求。	查閱相關資料。	無相關會議記錄，不得分。	3
	7.1.2制定醫院民族醫藥文化建設方案並組織實施。	查閱相關材料，並抽查2項措施的落實情況。	未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。	3
7.2醫院價值觀念體系體現民族醫藥文化。（12分）	7.2.1醫院宗旨充分體現民族醫藥文化的價值觀念。	查閱相關資料並實地考查。	無醫院宗旨或未體現，不得分；正在徵集或制定過程中，扣2分，體現不充分，扣1.5分。	3
	7.2.2醫院發展戰略體現發展民族醫藥事業、提供民族醫藥服務的總體定位。		無發展戰略或未體現，不得分；正在徵集或制定過程中，扣2分，體現不充分，扣1.5分。	3
	7.2.3院歌體現民族醫醫院的宗旨。		無院歌或未體現，不得分；正在徵集或制定過程中，扣2分，體現不充分，扣1.5分。	3
	7.2.4院訓體現民族醫醫院的宗旨。		無院訓或未體現，不得分；正在徵集或制定過程中，扣2分，體現不充分，扣1.5分。	3
7.3建立並不斷完善行為規範體系，形成富含民族醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（19分）	7.3.1醫師診療行為規範，體現民族醫理念和思維。	現場考核3名民族醫執業醫師。	診療行為不規範，每人扣2分；診療行為未體現民族醫藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。	6
	7.3.2醫院員工言語儀表規範。	現場考核3名員工（視窗服務人員、醫技人員、門診服務台人員各1名）。	醫院員工言語儀表不規範，每人扣1分。	3
	7.3.3具有體現民族醫藥文化的特定禮儀。	查閱相關資料。	無特定禮儀，不得分。	3
	7.3.4制定體現民族醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》並開展培訓。	查閱相關資料。	未制定相關規章制度和《員工手冊》，不得分；未體現民族醫醫院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。	4
	7.3.5編寫體現中國傳統文化核心價值觀念的讀本，並開展培訓。	查閱相關資料。	未編寫讀本，不得分；未開展培訓，扣1.5分。	3
7.4參照中醫醫院環境形象範例，開展民族醫醫院環境形象體系建設。（23分）	7.4.1庭院建設體現民族醫藥文化。	實地考查。	庭院建設未體現民族醫藥文化，不得分，體現不充分，扣2分。	3
	★7.4.2門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳民族醫藥知識，使用民族醫病名和民族醫術語，並與所在科室的民族醫藥特色相結合。民族藥候藥區宣傳民族醫藥相關知識。		門診走廊、候診區和住院部走廊未宣傳民族醫藥知識，每個區域扣5分；未使用民族醫病名或民族醫術語，每個區域扣3分；未與科室特色相結合，每科扣2分；民族藥侯藥區未宣傳民族醫藥相關知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。	20

第八章 “治未病”服務（55分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
8.1為發展“治未病”服務提供支撐。（5分）	8.1.1醫院的中長期發展規劃和年度工作計畫中有發展“治未病”服務的內容，有明確的發展目標。	查閱相關資料。	醫院的中長期發展規劃和年度工作計畫中無發展“治未病”服務的內容，不得分；發展目標不明確，扣1分。	2
	8.1.2醫院制定發展“治未病”服務的工作計畫，明確具體措施，並組織實施。	查閱評審前3年相關資料，並抽查2項措施的落實情況。	醫院未制定開展“治未病”服務的工作計畫，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。	3
8.2參照中醫預防保健服務提供平台建設基本規範，合理設定和建設“治未病”服務平台。（21分）	★8.2.1具有提供“治未病”服務的平台，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康諮詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。	查閱相關資料，實地考查。	無“治未病”服務提供平台，無明確區域劃分，或區域不足4個，不得分。	5
	8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少於6人，民族醫藥人員不低於70%，其中應當有一名具備副主任以上專業技術職務任職資格的民族醫醫師。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料。	醫護人員配備不足6人，或民族醫藥人員<70%，或無副主任專業技術職務任職資格的民族醫醫師，不得分。	6
	8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。配置健康狀態信息採集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康諮詢與指導教育、健康干預等設備。	查閱科室設備清單，並實地考查。	未配備健康狀態信息採集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康諮詢與指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣1分。	6
	8.2.4建立有關工作制度、服務規範和技術操作規範。	查閱相關資料。	無工作制度扣2分；無服務規範扣2分；無技術操作規範扣2分；各類制度、規範不全，每項扣1分。	4
8.3按照要求規範提供“治未病”服務。（18分）	8.3.1提供規範化“治未病”服務，服務流程合理。	查閱評審前3年相關材料，實地考查。	未提供服務，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。	3
	8.3.2建立健康管理資料庫。		未建立資料庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。	4
	8.3.3開展健康體檢和評估。		未開展健康體檢和評估，不得分；體檢和評估不到位，扣1分。	3
	8.3.4提供“治未病”干預服務（包括民族醫健康教育和指導，民族醫技術方法干預等）。		未提供民族醫干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。	3
	8.3.5開展“治未病”服務效果評估（如健康改善情況、服務滿意度評價等的資料收集）。		未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。	5
8.4積極套用“治未病”服務技術，技術套用符合相關規範。（11分）	8.4.1積極套用“治未病”服務技術≥5項。	查閱相關資料，並實地考查。	未開展，不得分；<5項，每少1項，扣1分。	6
	8.4.2技術套用符合相關規範。		技術套用不規範，每項扣1分。	5

第二部分 綜合服務功能（350分）

第一章 基本要求和醫院服務（40分）

一、醫院設定、功能和任務（5分）

評審指標		評審方法	評審細則	分值
1.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民民眾健康權益放在第一位。（3分）	1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民民眾健康權益放在第一位。	查閱相關資料。	未體現公益性，不得分。	1
	1.1.1.2參加並完成各級衛生、中醫藥（民族醫藥）行政管理部門指定的社會公益項目。		未參加並完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目及邊遠地區醫療服務援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康諮詢、募捐等）等，不得分。	1
	1.1.1.3承擔政府分配的中醫類別全科醫師規範化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，並有具體措施予以保障。		無制度，扣0.3分；項目培養資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。	1
★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥300張，科室設定、每床建築面積、人員配備和設備、設施符合三級民族醫醫院基本標準。（2分）		查閱相關資料。	不符合要求，不得分。	2

二、醫院服務（15分）

…………。

三、應急管理（8分）

…………。

四、臨床醫學教育（6分）

…………。

五、科研及其成果推廣（6分）

…………。

第二章 患者安全（30分）

…………。

第三章 醫療質量（190分）

一、醫療質量管理組織與制度（10分）

…………。

二、醫療技術管理（15分）

…………。

三、醫技科室質量管理（55分）

（一）臨床檢驗質量管理（20分）

…………。

（二）病理質量管理（15分）

…………。

（三）醫學影像質量管理（20分）

…………。

四、其他科室質量管理（95分）

…………。

（一）手術治療管理（15分）

…………。

（二）麻醉治療管理（15分）

…………。

（三）重症醫學科管理（20分）

…………。

（四）感染性疾病管理（10分）

…………。

（五）輸血管理與持續改進（15分）

…………。

（六）醫院感染管理（20分）

…………。

五、病歷（案）質量管理（15分）

…………。

第四章 藥事管理（30分）

…………。

第五章 護理質量管理（30分）

………。

第六章 醫院管理（30分）

…………。