一次性多平面全脊椎楔形截骨術

一次性多平面全脊椎楔形截骨術是屬於骨科手術。

手術名稱

一次性多平面全脊椎楔形截骨術

別名

一次性多平面全脊椎多平面楔形截骨術

分類

骨科/脊柱外科手術/脊柱後凸成形術

ICD編碼

81.6606

概述

駝背畸形矯正術式過去一般沿用Smith-Petersen單純椎弓（附屬檔案）截骨術，此手術有一定的缺陷，矯形時椎體前方軟組織受到牽拉和撕裂，可造成大血管損傷而危及生命。有文獻報導，大血管損傷率為30%，致死率為8%～13%。從生物力學觀點來看，單純附屬檔案截骨是以椎體後緣為支撐點進行矯形，矯形後附屬檔案部位所留間隙合攏，而椎體前部張開，截骨面接觸面積小，仍不穩定，易於滑脫而造成脊髓和神經根受壓，進而繼發畸形，術後遺留腰背痛。

一次性多平面全脊柱楔形截骨方法，使截骨所留的椎體間隙與附屬檔案間隙完全合攏，脊柱前緣並不張開，椎前軟組織在矯形時所受牽張力分散且很小，所以減少了前縱韌帶和腹主動脈撕裂的危險，同時因截骨面接觸面積大，也可防止脊柱滑脫及不穩，而且癒合快，矯正效果明顯優於其他術式。據文獻報導，單平面後方附屬檔案截骨，平均矯正度39.3°，矯正率55%，多平面後方附屬檔案截骨平均矯正度41.9°，矯正率58%，而一次性多平面全脊椎楔形截骨術，平均矯正度54.8°，平均矯正率75.2%，最大矯正度116°，最小矯正度30°，與上述其他術式相比有顯著改進。

截骨後內固定的方法很多，多數學者認為脊柱接骨板固定點少，不能隨意調整弧度，單純用鋼絲做固定不牢靠，哈氏棒固定只有縱向支撐力，因力點少固定也不可靠，若用Luque棒做內固定，可依據矯形後脊柱弧度加以調整，使用方便，固定可靠。截骨平面的設計是根據後凸部位及角度大小設計而定，每一楔形截骨底邊長1cm，可矯正10°，一般底邊長3cm左右，即每處楔形截骨可矯正30°左右，後凸40°者，可做一處截骨，40°～80°者做兩處截骨，80°以上者做三處截骨。

適應症

一次性多平面全脊椎楔形截骨術適用於：

1.對青年人後凸畸形者，手術適應證可放寬，後凸影響外觀，可行手術矯正。

2.脊柱後凸伴有椎管狹窄者，在做脊髓減壓同時，可一次性行脊柱截骨矯形術。

術前準備

1.備特製可調式脊柱截骨床架。

2.備特製脊柱截骨器械。

麻醉和體位

開放硬膜外麻醉或全麻。開放硬膜外麻醉是以後凸頂點為中心，先做局麻，取後正中切口逐層切開，顯露棘突、椎板及兩側關節突，將欲截脊柱之棘突大部及下一棘突小部，連同棘上、棘間韌帶楔形截除，再做一直徑0.5cm小洞，向頭端插入硬膜外插管於硬膜外腔內4cm，確認插管在硬膜外腔後，向插管內注入1.33%利多卡因，0.16%丁卡因及0.1mg腎上腺素混合液10ml，同法向尾端注入等量混合液，麻醉生效後方可行截骨術。俯臥於可調式脊柱截骨床架上。

手術步驟

手術步驟手術相關解剖

1.切口

後正中切口，依次切開皮膚和皮下組織。

2.顯露椎板

以後凸頂為中心向上下兩端顯露棘突、椎板及兩側關節突。

3.截骨

以腰2脊椎楔形截骨為例，暴露胸12～腰4的棘突、椎板、小關節突及腰2橫突，先截除腰2～3棘上韌帶3cm，中心部對準腰2橫突連線、棘間韌帶及腰3棘突的上部。用寬骨刀按截骨寬度及傾斜角度，在椎板上做出截骨印痕，然後用骨刀繼續鑿入，每次進度不可太深，錘擊力量不可過大過猛，以免震動太大。一面鑿一面取出碎骨片。當鑿到一定深度時，可見黃韌帶深層組織，此時錘擊時更應輕柔，以免失手傷及脊髓，待黃韌帶頂部發現有小裂孔或硬膜外脂肪時，可用銳刮匙擴大刮除，待能用神經剝離器伸入小孔時，即游離硬脊膜，逐步用椎板咬骨鉗咬除椎板及黃韌帶，顯露硬膜外腔，在鑿除椎弓、小關節突之前，用神經剝離器仔細剝離硬膜外組織，以免損傷椎管內靜脈叢。有出血時，可用腦膜棉片壓迫止血，切忌電灼或盲目鉗夾止血。用特製的脊髓拉鉤把脊髓輕輕拉向對側，截除本側的腰椎弓根下2/3、下關節突、橫突及腰3上關節突小部，此時於椎弓外側行骨膜下剝離達椎體外側。同時應當分離腰2神經根，擴大腰2神經根管，操作中切勿傷及神經根。

在鑿除椎弓根下部2/3及關節突後，椎體後緣即顯露清楚，用神經剝離器分離脊髓前部的椎體後緣，用椎體剝離器於椎體外緣行骨膜下剝離至椎體前緣，剝離時應雙手操作，特別小心，不能超出骨膜下，以防傷及椎前大血管。用脊髓拉鉤把脊髓輕輕拉向對側3mm左右，開始行椎體楔形截骨，再次確定截骨方向及截骨寬度，用椎體截骨鑿，小心截除同側楔形範圍內的椎體後3/4。骨面出血可用紗布或明膠海綿壓迫止血。用同樣方法截除對側的附屬檔案及椎體後3/4。兩側截骨應保持在同一平面，使截骨寬度和深度一致，截骨面應光滑平整，不遺留骨嵴。截除殘留在脊髓前方的椎體後緣骨質時，需用特製的L形椎體截骨鑿，把中線外側骨質完全切除，放置骨鑿時，應穩、準、輕、巧、切勿傷及脊髓。

根據駝背嚴重程度，即Cobb角大小，可做兩處或三處截骨，可截除胸12、腰2、腰4，截骨完畢後，緩慢放平截骨床架，後凸畸形即自行慢慢伸直，若截骨面對合不嚴，可持續輕輕按壓後凸頂點處，使其對合。

4.內固定及關閉切口

各截骨面均對應合攏後，用Luque棒做內固定。也可用椎弓根螺釘系統做內固定徹底止血，等滲鹽水沖洗切口，用截骨取下的碎骨塊行植骨融合，留置負壓引流管，依次縫合切口。

術中注意要點

1.為減少術中出血，可套用腎上腺素鹽水行皮下和椎旁組織內注射。

2.術中以第12肋為定位標記，確定截骨平面。

3.一般應選擇腰2以下截骨，因該部位是馬尾神經，且椎管粗大，故安全性大。

4.截骨寬度的確定 楔形截骨底邊長度，一般每個截骨節段以不超過3cm為宜。截骨底邊過長，可使截骨間隙不易合攏，且易造成脊柱滑脫，損傷脊髓及神經根。

5.在顯露椎管時應小心操作，每次鑿入深度不宜超過1mm，以防損傷脊髓。

6.截骨間隙對合前，應把斷面椎板內板做穹隆樣潛式鑿除，以擴大椎管腔，防止嵌壓脊髓。

7.截除椎弓根時，須做神經根管再造術，以防壓迫神經根。

8.切除椎弓根不可>2/3，以免脊柱不穩，甚至脊柱滑脫。

9.椎管內靜脈叢出血較多，可用棉片或明膠海綿壓迫止血，切忌盲目鉗夾止血。

10.駝背畸形重，病程長的病人，往往有硬膜和椎板內板骨膜粘連，若在剝離時發生硬膜撕裂，應即行修補，防止發生腦脊液漏，有時硬膜破損大，需用筋膜片修補。

11.截骨完畢，放平矯形床時不宜過快，以防脊柱滑脫，如對合不緊密，可緩慢向前推壓，至對合滿意為止。

12.內固定宜行椎板下穿鋼絲，Luque棒內固定，在穿過鋼絲時，需注意勿損傷硬膜或脊髓。

13.對於結核或先天性駝背，應行全脊椎截骨，即將楔形截骨頂點截至椎體前緣。

術後處理

1.術後搬動病人時，應保持軀體軸線搬運，因這時病人肌肉鬆弛，截骨處易移位。

2.對全麻病人須注意保持呼吸道通暢，注意血壓及呼吸情況。

3.術後常規禁食，若無胃腸道反應，可於術後2～3d進食。

4.套用廣譜抗生素，以預防感染。

5.術後2周拆線，4周行石膏背心固定，然後可下床活動，半年後改用鋼架背心支具，1年後解除支具固定。

併發症

1.尿瀦留

因術後腰部後伸，可能牽拉腰交感神經乾，引起膀胱張力減低，出現尿瀦留。可行針刺療法促進排尿或行留置導尿，一般2d後即可恢復。

2.腹壁疼痛

由於脊柱伸直，腹壁牽拉緊張而產生疼痛，脊柱後凸矯正病人中約70%有此症狀，經過對症處理，一般1～7d症狀逐漸消失。

3.腹脹

重症駝背者幾乎全部出現此併發症，原因是腸系膜血管及交感神經乾受到刺激、震盪、牽拉所致，使腸蠕動減慢，腸內積氣，致使消化系統功能減退。處理方法可給予針刺、艾灸或按摩療法。急性胃擴張發生率不高，只在嚴重患者中偶爾發生。應及時行胃腸減壓，1周內可治癒。

4.切口邊緣皮膚壞死

主要原因是術中上自動牽開器時間過長，術後仰臥於硬板床上，切口受壓時間長所致。預防辦法是術中適時放鬆牽開器，術後臥於墊有薄海綿墊的床上。

5.Luque棒上端穿破皮膚

主要原因是由於Luque棒上端術中沒有按生理彎曲預折，加之鋼絲固定不牢所致，故術中要注意將棒預折成適當弧度，仔細用鋼絲固定。出現此情況後可進行再次手術修整。

6.駝背復發

原因是自行過早地拆除石膏，預防辦法是向病人講清石膏背心及鋼架背心固定的重要性，待到截骨面癒合後再拆除石膏。

7.脊髓受壓致不全癱

多為結核性駝背病人，其後凸為角狀後凸，加之畸形多年，若術中矯正過大，脊髓易摺疊受壓，一經發現此併發症，應立即處置。結核性駝背多在胸段，此段椎管較窄，矯正度不宜過大，若駝背嚴重，可行二次手術矯正，第1次截骨後要牽引脊椎，達到效果時再行內固定植骨融合。

8.脊椎滑脫致全癱

多為截骨過多所致，尤其是楔形頂部即椎體前1/4截除過多。出現臨床症狀後，要及時攝X線片檢查，一經確診立即手術處理。一般認為，駝背矯正度不宜過大，一個平面不要超過45°，若超過則易滑脫。