椎弓楔形截骨術

椎弓楔形截骨術為骨科/脊柱外科手術/脊柱後凸成形術，椎弓楔形截骨術的原理是在脊柱後部截除一楔形骨塊，當兩截骨在對合時，則使該處脊椎前方的椎間盤裂開，兩相鄰椎體間即形成一向前開口的角狀空隙，人為地增大腰椎前凸，以代償脊柱上部的駝背畸形。

手術名稱

椎弓楔形截骨術

分類

骨科/脊柱外科手術/脊柱後凸成形術

ICD編碼

81.6601

概述

椎弓楔形截骨術的原理是在脊柱後部截除一楔形骨塊，當兩截骨在對合時，則使該處脊椎前方的椎間盤裂開，兩相鄰椎體間即形成一向前開口的角狀空隙，人為地增大腰椎前凸，以代償脊柱上部的駝背畸形。手術完成後，病人能直立，但上部脊柱後凸弧度與術前比較並無改變，此矯正截骨術多在腰椎施行，特別是在腰2或腰3間施行者居多。手術相關解剖。

適應症

椎弓楔形截骨術適用於：

1.後凸畸形>40°（Cobb），經長期非手術治療無效者。

2.引起脊柱畸形的原發病已靜止或基本接近靜止，血沉在40mm/h左右，病人積極要求手術者。

3.雙髖關節活動正常或接近正常，原有關節屈曲攣縮畸形已行手術矯正，使髖關節活動恢復正常者。

4.髖關節強直，已行人工髖關節置換術，髖關節功能基本恢復正常者。

禁忌症

1.年老體弱，脊柱嚴重骨質疏鬆者。

2.主要臟器如心、肺、肝、腎等功能不全者。

3.原發病尚在活動期，不能用藥物控制者。

4.全身狀況不佳如貧血、體溫不穩、疼痛嚴重等。

5.髖關節強直雖經手術或已換人工全髖關節，但其功能仍不改善者。

6.腹主動脈鈣化者。

術前準備

1.術前要對病人說明手術情況，提出要求，以利合作。

2.訓練床上大小便。

3.術前1d開始套用抗生素。

4.準確測量體表後凸角度及X線片Cobb角。

5.備血1200ml。

麻醉和體位

全麻或局麻。側臥位或俯臥位。

手術步驟

1.切口

以腰2～3棘突為中心，做後正中縱行切開，上達腰1棘突上緣，下達腰4棘突下緣。

2.顯露椎板

沿正中切開棘上韌帶，剝離兩側骶棘肌，乾紗布壓迫止血後，用自動牽開器將骶棘肌向兩側拉開，清除椎板上殘餘軟組織，顯露範圍達上、下關節突的關節外緣，並能摸到橫突。強直性脊柱炎病人因棘上韌帶有骨化及增生，致使各棘突增寬，棘突間隙消失。

3.截骨

截骨範圍按術前已測定的楔形大小，從棘突至椎體後緣，如在腰2～3之間截骨，則應包括腰2棘突下方、腰3棘突上方，以及相應的椎板及黃韌帶和腰2下關節突及腰3上關節突。用骨刀自腰2棘突後緣上1/5與下4/5交界處開始，斜後下方鑿至椎板。另自腰3棘突後上緣向前方鑿至其椎板，截骨部位主要在椎板及關節突部，但將楔形截骨角的頂角準確的設計在椎體後緣。開始時用較寬骨刀鑿出截骨寬度及傾斜度的標誌痕，再換用較窄骨刀繼續鑿入，每次進度不可太深，錘擊力量不可過大或過猛，邊鑿邊取出碎骨片，留備植骨用。

4.安放接骨板固定棘突

選擇合適弧度的棘突固定接骨板，其長度至少包括上、下2個棘突，將兩接骨板分別安置於棘突兩側，若長度合適，用持骨器夾住兩側接骨板之中部，經兩接骨板條孔以鑽孔器鑽孔，擴大孔道後安放一合適栓釘，將螺絲帽扁平部卡在接骨板孔內，擰緊螺絲母。同法安放另一端之栓釘，再按順序安放中部各釘，共4～6枚。

5.植骨

先在截骨面兩端椎板上鑿出粗糙骨面，範圍應從兩側關節突至棘突基底部，植骨來源主要是鑿下之棘突及截骨時取出的碎骨片，若不足，加用骨庫骨或取自體髂骨。移植骨先用骨剪剪成寬2～3mm骨條，平鋪在植骨床上。注意將較長的骨條架於對合面之空隙後部，搭成橋狀，較短者置於兩端，以免短骨條落至截骨空隙內擠壓脊髓。

6.關閉切口

徹底止血，等滲鹽水沖洗，逐層縫合切口。

術中注意要點

1.正確設計截骨寬度，使兩側均勻對稱。

2.每次鑿骨深度不能過深，以1mm為宜。

3.錘擊力量要輕巧，以免損傷或震動脊髓及神經根。

4.操作中要握穩骨鑿，探查或剝離硬脊膜時應輕柔，防止損傷神經組織。

5.截骨面對合時應緩慢、多次、柔和擠壓，以免造成脊柱滑脫。

術後處理

1.若畸形得到完全矯正，術後可平臥或俯臥，若畸形未能完全矯正，病人宜先側臥，以後每2～3h翻身1次，取半仰臥或平俯臥位均可。仰臥時，胸背、頭頸後部及腰部應墊起，俯臥時，腹下部宜墊起，墊的厚度以舒適、無痛為原則。

2.3周后行石膏背心固定，然後逐漸下地活動。直至截骨處及植骨塊牢固癒合為止，通常需4～6個月。

併發症

1.神經損傷 造成神經損傷的原因主要是：①在截骨過程中所用器械握持不穩，挫傷神經根或脊髓。②對截骨原則及截骨要求掌握不當，截骨面逐漸閉合時，凸出之骨質可擠壓神經根。預防措施是：手術時嚴格掌握截骨要領，對骨質疏鬆者，可推遲手術，若發生神經損傷，應針對原因及時處理，或緊急手術或牽引，使移位椎體復位解除壓迫，並輔以神經營養藥物。

2.腹主動脈撕裂 截骨矯正畸形時，由於腰2～3椎體前方裂開，使椎前組織發生牽拉。若腹主動脈壁鈣化，又與椎前組織粘連，此時腹主動脈就會受到較大牽拉力而被撕裂，造成致命性大出血。所以術前必須詳細觀察近期腰椎側位片，觀察椎體前側有無縱行密度增高陰影，如有此情況，不宜行手術矯形。

3.畸形矯正不夠 原因是截骨角度小於畸形角度，故術前須精確設計測量楔形截骨的大小和角度，截骨範圍一定要夠寬夠深。