1947年Memmelaar首次報告用膀胱黏膜作尿道成形。至1955年Marshall報告了用兩期方法行膀胱黏膜尿道成形術。但由於失敗率較高,術後療效不滿意,這種術式長期被棄用。1975年及1980年梅驊報告了一組用改良方法做膀胱黏膜尿道成形術,一期手術成功率達95.5%,這種術式適用於各種類型尿道下裂,成功率高,美容效果良好,已在國內外廣泛套用。本文介紹梅驊改良術式。
手術名稱,別名,分類,ICD編碼,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術後處理,
手術名稱
“膀胱黏膜法”一期修復成形術
別名
分類
ICD編碼
58.4509
適應症
“膀胱黏膜法”一期修復成形術適用於各種類型的尿道下裂。
術前準備
1.陰莖過小者,適當套用男性激素治療,待陰莖發育後,再行手術。
2.術前1d開始預防性運用廣譜抗生素,並持續至傷口癒合。
3.用刺激性小的肥皂液清洗手術野皮膚。不用任何使皮膚染色、混淆血管走行的清洗劑。
4.會陰型尿道下裂患者及擬行會陰尿道造口者,應於術前灌腸。
麻醉和體位
連續性硬膜外腔阻滯麻醉,仰臥位或截石位。
手術步驟
1.矯正陰莖下曲 在陰莖頭部縫一針牽引絲線,於陰莖外側離冠狀溝0.3~0.5cm處平行冠狀溝切開陰莖皮膚,達腹側尿道板處彎向近側,與對側切口會合。近側切口環繞尿道口切開皮膚,若遠端尿道無海綿體,應將其劈開達海綿體已發育部位。尿道口前方的皮瓣宜多保留一些,以備斜行吻合。從陰莖外側切口向深部切開,直至白膜平面,此處陰莖筋膜與白膜容易辨認。用小彎鉗沿白膜表面分離,橫斷其淺面的尿道板,游離末段尿道1~2cm,使陰莖完全伸直。背側的分離是在陰莖筋膜淺面進行,注意勿損傷背側神經血管束。下曲矯正的標準是:陰莖能自然平置恥骨聯合前方,不再向腹側反彈。若有必要,可做勃起試驗。如仍有陰莖下曲,需要做松解,有時需將海綿體間的索條徹底切除。用小剪於遠側沿尿道板深部、白膜表面分離,直達陰莖頭皮下,於此處切開皮膚,形成一足夠寬闊的隧道,以備新尿道置入造口。
2.切取膀胱黏膜 插入導尿管,注入等滲鹽水至膀胱充盈狀態。做下腹部正中或弧形小切口,中線切開腹白線,將腹膜反折部推開,顯露膀胱。切開膀胱肌層並用彎鉗將其撐開,即可顯露出其下的黏膜。用皮鉗牽開肌層,小圓刀在黏膜與肌層間作銳性分離,或用小紗布球做鈍性分離,剝離出一塊比實際需要稍寬的膀胱黏膜。剝離過程中儘量避免擠捏黏膜,以減輕對組織的損傷。於剝離緣3~5mm處切取一塊膀胱黏膜,邊剪裁邊將原位黏膜創緣提起,用5-0可吸收線將其固定於膀胱肌切口的創緣,以縮小或消滅肌層創面。膀胱切口暫不縫合。
3.尿道成形 將游離的膀胱黏膜片光滑面向上,平鋪於陰莖腹側創面。按照陰莖的大小設計尿道口徑。先將黏膜的近側創緣用數針可吸收線與尿道斷端吻合,並固定於白膜,從尿道口插入多孔細矽膠管至膀胱內,留作尿道支架引流。管子有側孔部分應到達陰莖中部水平。然後將兩側創緣合攏,形成管狀,用可吸收線連續縫合,縫線每隔一定距離要穿過白膜,以固定於尿道。於陰莖體對側對稱位置用數針間斷縫線將新尿道邊緣固定於白膜。將尿道末段通過陰莖頭。
4.轉移並縫合陰莖皮瓣 於包皮背側中線縱行切開,將兩側的包皮瓣轉移至腹側,用可吸收細線將兩側皮瓣相對應的皮下組織連續或間斷縫合,覆蓋新尿道。剪去多餘的皮膚,將創緣交錯縫合,形成外觀接近正常的陰莖。用彈性網紗稍加壓包紮,縫線固定。包紮範圍應從陰莖基底部至冠狀溝縫合處的遠側,以免外露的部分發生水腫。網紗用數針絲線固定在近端及遠端皮膚,以防脫落。外加紗布包紮。會陰型尿道下裂患者,宜將兩側陰囊包繞於其間的紗布卷,在中線把靠攏的陰囊相互縫合,留置5~7d,以消滅死腔,加速癒合。
術後處理
1.會陰部尿道下裂患者術後進流質飲食3d,經靜脈補給營養,然後改為半流質飲食4d。過早排大便易污染傷口。
2.使用廣譜抗生素預防感染。
3.術後10~12d拔除尿道多孔支架引流管,術後3~4周帶網紗敷料試從尿道排尿,若排尿不暢,陰莖皮下血腫,應暫停排尿,持續開放膀胱造口管。陰囊型或會陰型尿道下裂患者往往需推遲3~4周才能通暢排尿,在此期間不宜過早拔除造口管,以免招致尿道阻塞、尿外滲、造成傷口感染、尿瘺形成等嚴重後果。拔除支架導尿管後若未能排尿,宜每天2~3次沿尿道由後向前輕輕擠壓,以排出積存於尿道腔內的分泌物。