tep手術，全稱腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術。
基本介紹
- 中文名：tep手術
- 別名：腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術
手術步驟,注意事項,
手術步驟
一、套管置入的部位和方法
1．第一套管的置入部位與方法：採用開放式方法，於臍孔下約0.5~1.0cm處行1.0cm左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側牽開，進入到腹直肌背側與腹直肌後鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴大此間隙，將10-12mm第一套管置入腹膜前間隙。
2．第二、第三套管的穿刺部位主要有以下幾種方法：
（1）中線位：第二與第三套管均使用5mm套管，在臍孔與恥骨聯合正中聯線上約1/3和下1/3處穿刺入腹膜前間隙。由於三個套管部位都在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導致器械之間的相互干擾。但套管安置在中線最為方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。
（2）中側位：第二套管穿刺在臍孔與恥骨聯合正中聯線上1/3處。置入器械後向患側分離擴大腹膜前間隙，然後在腹直肌外側臍下水平穿刺入第三套管。該方法不能用於雙側疝的操作。
（3）雙側位：在第一套管的穿刺部位伸入一個手指，進入腹膜前間隙後向兩側作簡單的分離，然後在手指的引導下於兩側腹直肌外側平臍或臍下水平分別穿刺入第二和第三套管。該方法器械之間保持一定的操作角度，不易互相干擾，但必須用手指預先進行腹膜前間隙的分離。
二、腹膜前間隙的建立
可採用球囊分離器分離擴大腹膜前間隙，但費用較貴，也可用手指分離法或鏡推法分離擴大腹膜前間隙[4]。鏡推法由於操作簡單，是目前最常用的方法。腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真正意義上的腹橫筋膜，緊貼於肌層組織的後方，深層是一些纖維組織，與腹直肌後鞘相連。鏡推法中，鏡頭是沿著腹直肌後鞘向前推進的，因此所進入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需要在此間隙繼續分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達真正的腹膜前間隙操作空間，因此，TEP的操作空間應該是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間。
三、腹膜前間隙的分離步驟
1．恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離：進入腹膜前間隙後，首先應進行恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離，TEP中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需作簡單的分離就可以顯露恥骨聯合和恥骨梳韌帶。在這一過程中應完成直疝和股疝的探查和處理。直疝位於腹壁下動脈內側的直疝三角內，股疝位於股靜脈內側的股環內。直疝疝囊處理較為方便，因為其後方沒有輸精管和精索血管，只需將腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪結蒂組織從直疝三角中全部回納，一般都能完全回納，疝囊無需結紮橫斷。完全解剖出疝囊後，即可完整顯露直疝缺損，往往可見缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為是疝囊而強行剝離。
較大的直疝缺損在術後會留有一個空腔，可將“假性疝囊”拉出後與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將鬆弛的腹橫筋膜拉緊，又可以降低術後血清腫的發生率。而股疝疝囊處理原則與直疝相同。但股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會嵌頓於股環中，如果回納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回納。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結構，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同。
2．髂窩間隙的分離
完成恥骨膀胱間隙的分離後，不要急於尋找斜疝疝囊，而先對髂窩間隙進行分離。這一間隙位於腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側的延續。在腹壁下動脈的外側輕輕的推開覆蓋在聯合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌後鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時斜疝的外緣自然就顯露出來了。在分離髂窩間隙的過程中注意不要損傷“疼痛三角”內的神經。
3．斜疝疝囊的分離
恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離後，可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊位於腹壁下動脈的外側，由內環口進入腹股溝管，其後方有輸精管和精索血管，將疝囊從腹股溝管內拉回並向腹腔內高位回納，自內環口水平與其後方的精索血管和輸精管分離約5-6cm左右，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord），目的是保證足夠大的補片能夠平鋪在精索成份上而不會蜷曲。此步驟至關重要，如果補片覆蓋在腹膜上，相當於在補片的前方仍存在一個通向腹股溝管的通道，必然會引起斜疝的復發。在“精索腹壁化”過程中，有時會看到一條連線於腹膜和輸精管、精索血管後方的環狀纖維索帶，該結構可能來源於腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環（Preperitoneal loop），腹膜前環會影響“精索腹壁化”和補片內側的放置，需要切斷。有些斜疝疝囊外有“脂肪瘤”應該切除，否則會滑入腹股溝管，引起類似“腹膜外滑疝”的復發。
理論上講，所有的疝囊都應儘可能完整剝離，因為殘留的囊壁會增加術後血清腫的幾率。但對於某些較大、病程較長的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連緻密，此時可橫斷疝囊，曠置遠端，近端再與精索充分游離，完成精索的腹壁化，橫斷的疝囊必須關閉。TEP中如腹膜破損“漏氣”會影響手術視野，可於臍孔或右季肋區插入氣腹針，以緩解氣腹。
四、腹膜前間隙的解剖和分離範圍
在分離腹膜前間隙時要注意辨認以下幾個重要的結構，不能損傷，以免引起嚴重併發症甚至死亡：
1、危險三角：1991年由Spaw提出，又稱Doom三角，位於輸精管和精索血管圍成的三角形間隙內，裡面有髂外動靜脈通過。輸精管和精索血管形成的夾角角度在右側平均為38度，左側平均為48度，兩者在內環口水平匯合成一條結構既精索，進入腹股溝管。
2、死亡冠（Corona Mortis）：大約77%左右的患者在腹壁下動脈和閉孔動脈之間有一支吻合支，有時這支吻合支比較粗大，稱為異常的閉孔動脈支，大約14%的患者在恥骨梳韌帶的外側靠近髂靜脈的區域可以見到。其從股靜脈內側、恥骨梳韌帶的後面環狀通過，故又稱死亡環（Circle of Death）。
3、恥骨後靜脈叢：位於恥骨膀胱間隙的深面，恥骨後靜脈叢向會陰方向匯集成陰莖背側靜脈叢，這是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時不能過於深入，如果超過了恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨後靜脈叢[12]。一旦損傷，止血非常困難，必須引起重視。
4、疼痛三角：疼痛三角位於精索血管的外側和髂恥束的下方，在這個區域內有腰叢神經的分支包括股外側皮神經、生殖股神經的生殖支和股支以及股神經穿過。其中股外側皮神經和生殖股神經的股支位置最為表淺，較其他神經相比最容易損傷。
腹膜前間隙分離範圍大致為：內側至恥骨聯合併越過中線，外側至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯合肌腱上2-3cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索腹壁化。此範圍分離是要保證能置入足夠大補片。
五、補片的覆蓋範圍
腹膜前間隙的分離完成以後，可以看到在人體的腹股溝部位有一個薄弱區域，內界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個被肌肉和恥骨圍成的區域稱為肌恥骨孔。補片修復的原則就是要代替腹橫筋膜來覆蓋住整個肌恥骨孔並與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊。補片覆蓋的範圍既上述腹膜前間隙分離的範圍，具體來說，補片的上方要覆蓋聯合肌腱2-3cm，外側要至髂前上棘，內側必須覆蓋腹直肌和恥骨結節並超過中線，下方的內側要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側必須做到精索的“腹壁化”[13]。建議使用10cm ´15cm的補片。
六、補片的固定：如果選用足夠大的補片（10 cm ´15cm），＜4cm的斜疝可以不固定補片，具體可根據術者的經驗、疝的類型分型、補片的種類來決定是否固定[14]。補片的固定可採用縫合、疝固定器、醫用膠等各種方法，為了避免併發症和疼痛，目前多傾向於使用醫用膠固定補片[15]。如果採用縫合或疝釘，必須注意只有四個結構是可以用來固定補片的：聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。嚴禁在危險三角、死亡冠、神經區域內釘合補片。
七、CO2氣體的釋放：用器械將補片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，這樣可保證補片被腹膜覆蓋而不會引起捲曲。TEP中陰囊氣腫的發生率高於TAPP，因此在拔除套管之前不要忘記將陰囊內的氣體釋放。如腹腔記憶體在CO2氣體，可用氣腹針或5mm套管釋放氣體。
八、術後檢查 術後可進入腹腔，檢查有無腹膜破損、補片是否展平、有無疝內容物損傷等情況。此步驟並非必須。
注意事項
- 第一套管的位置應該建立在臍孔下方1.0cm~1.5cm處，而不要直接建立在臍孔部位。因為臍孔處是腹直肌前後鞘的融合部，很容易切開腹直肌後鞘。
- 腹膜前間隙的分離應儘可能在脂肪層的後方進行，太淺會引起脂肪層內的小血管出血、或引起腹壁下動脈與前腹壁分離，影響手術操作視野。
- TEP的操作空間是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間，而不是在腹橫筋膜的深淺兩層之間。必須切開腹橫筋膜的深層才能進入真正的腹膜前間隙。
- 腹膜前間隙建立後，如發現腹腔內“漏氣”，不要急於中轉為TAPP，可在臍孔處穿入氣腹針以持續性排出腹腔內氣體，通常對手術操作影響不大。
- 進入腹膜前間隙後，首先應該解剖暴露恥骨聯合和恥骨梳韌帶，可以正確地確定解剖層次。切忌在恥骨聯合的下方分離，這裡有許多粗大的恥骨後背側靜脈叢，損傷後止血困難。
- 不要急於尋找斜疝疝囊，應先解剖分離恥骨膀胱間隙，顯露疝囊的內側緣，再解剖分離髂窩間隙，顯露疝囊的外側緣，最後再進行斜疝疝囊的分離。
- 斜疝疝囊的分離需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的復發或再發。
- 任何腹膜的破損都應該關閉，避免補片與腹腔內容物接觸，否則可能引起術後腸梗阻，甚至腸瘺。
- 補片的內側應覆蓋整個恥骨結節並越過中線，以免直疝的復發或再發。雙側疝時兩側的補片應在中央交叉。補片儘可能展平。蜷曲的補片更容易孿縮，引起術後復發。
- “死亡冠”、“危險三角”和“疼痛三角”等區域不能過度分離和釘合補片，以免引起出血或慢性神經痛。
- 補片的下緣與腹膜反折至少要有0.5cm的距離，手術結束釋放氣體時，要壓住補片的下緣，使補片不發生捲曲。
