基本介紹
- 中文名：Dolenc手術
- ICD編碼：38.6117
分類,手術介紹,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
分類
神經外科/腦血管疾病的手術/頸內動脈-海綿竇瘺手術
手術介紹
Dolenc（1983）在不用降低血壓、降低體溫、體外循環、心臟停搏或脫水等特殊措施的情況下，根據海綿竇外側壁兩層之間組織疏鬆，除前床突下方動眼神經與滑車神經粘連稍緊外，其他部位很易剝離的特點，從海綿竇外側壁將海綿竇段的頸內動脈以及動眼神經、滑車和三叉神經全部顯露出來後，直接處理了4例CCF，2例將瘺口夾閉，2例施行了頸內動脈壁的修補，術後1例死亡，3例效果良好。
禁忌症
因Dolenc手術侵襲較大，不適於高齡體弱和伴有心、腎功能障礙者。
術前準備
應了解顱底動脈環的左右側交通情況是否正常。其它同一般開顱術。
麻醉和體位
常規氣管內插管全身麻醉。不用降溫、降壓、體外循環等特殊措施。病人取側位。
手術步驟
1.開顱
採用翼點和顳下聯合入路。從硬腦膜外暴露岩骨以便顯露頸內動脈的岩骨段，並在硬腦膜外自翼點起由外向內咬除蝶骨小翼直到前床突。
2.暴露海綿竇前部的眼動脈和頸內動脈以及小腦幕游離緣
沿蝶骨翼切開硬腦膜直到前床突並擴延到視神經上方。用微型鑽磨去全部前床突和視神經孔的上面和外側面，再將視神經管向前磨除數毫米，除去視神經與頸內動脈之間的骨質，顯露眼動脈和海綿竇前部頸內動脈段。沿海綿竇的外側緣將硬腦膜從前床突繼續向後切開達棘孔。電凝並切斷從顳葉和外側裂向海綿竇引流的靜脈。牽開顳葉，暴露從前床突到滑車神經進入硬腦膜之間的一段小腦幕游離緣。
3.游離海綿竇外側壁的表層
自滑車神經進入海綿竇處開始，向前沿著小腦幕游離緣的內側，在海綿竇外側壁兩層之間，切開海綿竇外側壁的表層硬腦膜到動眼神經進入處。繼續向前擴延到眶上裂，沿海綿竇外側壁的外緣向後一直切到圓孔。將外側壁的表層從含有動眼、滑車神經的內層上呈瓣狀游離，向後翻開，這樣既不損傷神經又未進入海綿竇。
4.顯露頸內動脈岩骨段
在顱中窩底找出腦膜中動脈，電凝切斷。在岩骨表面找出弓狀隆起，並找出岩淺大神經將之切斷，以免牽拉膝狀神經節引起面癱。在以上三點之間用微型鑽磨除頸內動脈管的前上壁和頸內動脈與耳咽管之間的骨質，暴露出岩骨段的頸內動脈，以便必要時在頸內動脈進入海綿竇之前，將其臨時阻斷。
5.繼續分離海綿竇外側壁的表層
將海綿竇外側壁與顳底硬腦膜相續的表層，繼續向半月節、三叉神經三個分支方向分離，直到眶上裂、圓孔和卵圓孔處，以便顯露全部海綿竇段的頸內動脈。
6.游離海綿竇內頸內動脈，找到病變直接處理
從眼動脈開始，沿鞍旁頸內動脈的內側面向後分離頸內動脈水平段；海綿竇及海綿間竇的出血用Surgicel填塞，遇有動脈出血，可將頸內動脈於三叉神經下頜支前面的岩骨段和眼動脈的近側，分別用動脈夾臨時夾閉後進行止血。找出頸內動脈海綿竇瘺的瘺孔，將其夾閉或縫合。瘺孔處理完畢，去掉臨時阻斷夾。
7.關顱
處理好病變，確定頸內動脈通暢後，在其周圍用Surgicel填塞，進一步徹底止血。將已游離的表層硬腦膜瓣復位縫合。耳咽管附近的斷面骨組織塗以骨蠟，以防術後腦脊液漏。頸內動脈表面用游離顳肌片覆蓋後常規關顱。
術中注意要點
1.在牽開顳葉前、電凝並切斷顱底橋靜脈時，靜脈可有異常擴張，止血必須確切，否則易致較難控制的靜脈性出血，給手術增添很多麻煩。
2.海綿竇的外側壁分兩層，動眼、滑車、三叉神經位於內層，在翻轉外面的表層時，注意解剖關係，不可誤傷神經或損傷內層，過早進入海綿竇內。
3.在游離海綿竇頸內動脈水平段時，注意勿傷及與之伴行的外展神經。
4.術中需要臨時阻斷頸內動脈時，必須在術前證實顱底動脈環的交通正常，且夾閉時間不宜超過30分鐘。
術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20°～30°，以利於頭部血液回流，減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤為重要。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料濕時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術後一大禁忌。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。
併發症
1.顱內血腫，常為術中止血不夠徹底所致。
2.腦血管痙攣及腦供血不全，應根據不同情況採取不同措施。
