2023年9月24日7時48分30秒，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦（以下簡稱山腳樹礦）采一區1200運輸平巷發生一起重大火災事故，造成16人死亡，3人受傷，直接經濟損失4233.82萬元。
2023年9月24日20時報導，經礦山救護隊施救，火已撲滅，出事工作面溫度和氣體恢復正常。8月25日，國務院安委會對貴州盤州山腳樹煤礦井下皮帶著火事故掛牌督辦。
2024年9月24日，貴州省召開山腳樹煤礦“9·24”重大火災事故警示教育視頻會，通報2023年“9·24”重大火災事故調查處理情況，共對75名責任人員進行追責問責。
基本介紹
- 中文名：9·24盤州煤礦起火事故
- 發生時間：2023年9月24日
- 發生地點：貴州省盤州市盤關鎮山腳樹煤礦
- 傷亡情況：16人死亡
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事故介紹
基本情況
事故單位情況
山腳樹礦位於貴州省盤州市盤關鎮境內，為貴州能源集團貴州盤江精煤股份有限公司（以下簡稱精煤公司）分公司，省屬國有煤礦。礦井規模為310萬噸/年，事故發生前處於正常生產狀態，證照齊全有效。
貴州盤江精煤股份有限公司情況
貴州盤江精煤股份有限公司（以下簡稱“精煤公司”）隸屬於貴州能源集團有限公司。精煤公司現有山腳樹礦、月亮田等10處煤礦。2022年7月19日，精煤公司換髮營業執照，有效期至永久，法定代表人朱某某。
貴州能源集團有限公司情況
2023年3月18日，貴州省人民政府決定撤銷貴州盤江煤電集團有限責任公司，組建貴州能源集團有限公司。黨委書記、董事長鬍某某，黨委副書記、副董事長、總經理蘭某某。公司設定安全環保部、煤炭事業部等9個經營管理機構，管理精煤公司等13家二級企業。
發生經過
2023年9月24日零點班，全礦入井331人、升井315人（含3名受傷人員，下同），其中采一區入井110人、升井94人。
9月23日22時，采一區值班區長李某某（遇難者）主持召開採一區調度會並安排當班工作。其中：採煤隊出勤17人，到211016采面回採作業；保運三隊出勤5人，負責崗位範圍的輸送帶巡視；打鑽二隊出勤9人，主要負責鑽孔施工。
9月24日7時48分，輸送帶司機喻某某清理1200運輸平巷三部輸送帶浮煤時，輸送帶停止了運行，隨後喻某某到215運輸石門四部輸送帶機頭處打電話向采一區調度室詢問輸送帶停機的情況，在調度室的保運三隊隊長封某某安排喻某某叫人到211016運輸巷處理211016運輸巷二部輸送帶斷帶，掛斷電話後，喻某某發現煙霧沿著第四部輸送帶從機尾處湧出。
8時11分、13分，輸送帶司機管某某、電工許某某先後在井下分別向采一區調度室調度員楊某某匯報井下出現煙霧，楊某某均讓他們查看原因，未下達撤人指令。
8時15分，采一區調度室主任王某某在采一區調度室看到視頻監控中1200運輸平巷二部機尾、1813輸送帶機頭、216運輸北石門機頭的圖像是黑色的，像是煙霧。隨後打電話給211016采面運輸巷二部機頭當班帶班副區長李某某詢問情況，並通知其看情況撤人。隨即向在旁邊會議室開會的采一區區長解某某匯報了211016運輸巷等地方有煙霧的情況，解某某懷疑是電纜“放炮”引起的，就讓王某某撤出211016采面的人員，並安排副區長黃某某入井處理，隨後繼續組織黨某某、李某某等人開會安排10月份生產計畫。
8時21分，王某某再次打電話給211016采面運輸巷二部輸送帶機頭李某某，讓其了解采面情況並順著巷道跑出來看一下煙霧來源，李某某回復王某某采面電話沒人接，還沒找到采面的人，讓王某某先打電話尋找采面的人。
8時24分，211016采面當班瓦檢員刑某某（遇難者）在211016采面運輸巷二部輸送帶機頭打電話給采一區調度室詢問煙霧大的原因，接電話的楊某某通知其撤人。
8時27分，帶班隊長余某某（遇難者）在211016采面運輸巷轉載機機頭打電話給采一區調度室詢問煙霧大的原因，接電話的王某某通知其撤人。
8時28分，王某某用手機向礦調度員張某某匯報，211016運輸巷有煙進去，已經安排撤人，同時讓張某某通過礦調度電話打電話給采一區調度詢問具體情況，張某某要求停電撤人，並向礦調度主任饒某某匯報了該情況。隨後，饒某某到旁邊會議室向正在開會的礦級領導進行了匯報。
8時33分，礦長候某某、黨委書記王某某等礦級領導到礦調度室了解相關情況並安排撤人。期間礦調度員胡某某一直向211016運輸巷範圍內的四部電話輪流撥打，但是無人接聽。
8時38分，許某某在1200運輸平巷二部輸送帶中部溜子機頭打電話給王某某，匯報“1200運輸平巷115號H架輸送帶往裡著火了”。在采一區調度室的解某某接報後隨即帶著嚴某某、譚某某等下井搶險。8時40分，楊某某向礦調度匯報，礦調度員將井下輸送帶著火的情況分別向候某某等礦領導進行了匯報，候某某安排全礦撤出井下作業人員。
逃生情況
8時21分許，李某某在接到采一區調度室通知後高喊“快撤人，外面有煙子進來了”，龍某某、封某某聽到後開始逆著風流往外跑，邊跑邊佩戴好自救器，通過摸著輸送帶縱梁管走、爬上輸送帶挪動等方式，進入211813運輸巷外段新鮮風流中獲救。
8時23分許，支架工任某某走到211016運輸巷二部輸送帶機頭後感到煙很嗆人，便打開並佩戴好自救器往前走，走到216運輸北石門與211213運輸聯巷岔口附近，感覺自救器發燙，呼吸困難，就摘下自救器走了幾步後暈倒在211213運輸聯巷開口往裡約2m處水溝里。
8時25分許，在216迴風斜巷迴風聯巷的打鑽工楊某發現煙霧後，佩戴自救器經216迴風北石門、216軌道聯巷，到達了1200集中軌道平巷新鮮風流中獲救。其餘17人被困（任某某於11時20分被救護隊員搜救脫險）。
報告情況
9時36分，候某某向精煤公司副總經理楊某某匯報“初步判斷1200運輸平巷機尾輸送帶著火了，已經通知撤人了，還在核實情況”。9時39分，向精煤公司董事長、總經理朱某某匯報事故情況。
11時28分，井下救護隊打電話至采一區調度室匯報“李某某已經抬出來，沒有生命體徵”，公司副總經理麻某某、副總經理楊某某、礦長候某某均在采一區調度室知悉該信息。
13時31分，井下救護隊向采一區調度室匯報：被困17人已全部找到，1人脫險，16人無生命跡象。
13時32分，在得知井下匯報人員傷亡情況後，經麻某某口述，曠某某記錄“我礦1200運輸平巷二部輸送帶機尾往外約60m處著火（現火已滅），造成211016采面16人被困，現正在組織搜救”的事故匯報信息，經楊某某審核，朱某某同意後，逐級上報了事故信息。
13時43分，饒某某向精煤公司調度匯報，被困17人，1人受傷升井，16人遇難。接完電話後調度員任某打電話給朱某某匯報說：“已經確定16人犧牲，怎么匯報”，然後朱某某讓任某請示楊某某，楊某某又讓任某請示公司通防副總工程師曠某某，任某未再請示，楊某某也未向任某回復。
13時47分，礦長候某某打電話向盤州市能源局局長彭某某匯報經朱某某同意的事故信息。
13時47分，礦安檢科人員以微信方式向國家礦山安全監察局貴州局執法一處值班同志匯報了同樣事故信息，執法一處值班同志於13時53分向貴州局值班室報告了事故信息，貴州局值班室在電話核實後，於14時11分分別向國家礦山安全監察局、貴州省委、省政府值班室進行了報告。
14時20分，精煤公司向盤州市能源局進行了匯報。
14時28分，盤州市能源局向各級部門進行了報告。
事故發生後，山腳樹礦和精煤公司沒有在規定時限內如實報告事故情況，存在遲報、謊報事故情況。
直接原因
1200運輸平巷第二部帶式輸送機段巷道嚴重變形，117號H架處機架側斜，卡緊的托輥與輸送帶支架、運行的輸送帶持續摩擦升溫，高溫的托輥點燃煤粉，引燃停止運行的非阻燃輸送帶產生大量一氧化碳等有毒有害氣體，造成下風側人員中毒死亡。
事故傷亡
截至2023年9月28日，事故已造成16人遇難。
事故處置
救援情況
經礦山救護隊施救，火已撲滅，出事工作面溫度和氣體恢復正常。
2023年9月24日，六盤水市盤州市盤關鎮山腳樹煤礦事故發生貴州省委、省政府立即對救援工作作出部署。省委書記徐麟作出批示，省長李炳軍趕赴現場指揮救援。六盤水市和省有關部門成立現場指揮部開展救援工作。
事故發生後，黨中央、國務院高度重視，國務院總理李強和副總理張國清、應急管理部部長王祥喜、國家礦山安全監察局局長黃錦生、貴州省委書記徐麟、省長李炳軍分別作出重要批示，就搶險救援、善後處置、事故調查、追責問責等工作提出了明確要求。國家礦山安全監察局局長黃錦生、副局長張瑞庭、貴州省省長李炳軍、副省長郭錫文分別於當日率工作組趕赴現場指導搶險救援工作及善後處置等工作。
掛牌督辦
2023年9月25日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《中央編辦關於國家礦山安全監察局設在地方的機構設定有關事項的通知》等有關規定，經貴州省人民政府批准，成立了貴州六盤水盤江精煤股份有限公司山腳樹礦“9·24”重大火災事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由國家礦山安全監察局貴州局牽頭、局長王韶輝任組長，省能源局、應急廳、公安廳、總工會派員參加，全面開展事故調查工作，並聘請有關專家參與事故調查。貴州省紀委監委成立了追責問責組，介入事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、模擬實驗、調查取證、查閱資料、綜合分析、專家論證等，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失，認定了事故性質、責任人、責任單位以及責任事實，提出了對有關責任人、責任單位的處置建議。針對事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強事故防範的措施和改進工作的建議。
2023年9月25日早間，盤江股份發布公告稱，為吸取事故教訓，公司立即組織所屬煤礦開展安全大檢查，切實採取有效措施，確保全全生產。國務院安委會決定，對該起事故查處進行掛牌督辦，徹查事故原因，依法依規嚴肅追責問責。
2023年11月9日，盤江股份發布公告通報，公司山腳樹礦於11月8日收到貴州省能源局《行政處罰決定書》，根據相關規定，盤州市能源局責令山腳樹礦停產整頓，停產整頓時間：2023年10月12日至2024年1月11日，並請示貴州省能源局暫扣山腳樹礦《安全生產許可證》。
暴露問題
（一）山腳樹礦安全生產主體責任落實不到位
- 安全生產理念不牢，重生產輕安全。
- 未深刻汲取事故教訓，重蹈覆轍。
- 入井材料使用管理混亂，非阻燃輸送帶入井。
- 安全監控系統弄虛作假、監控失效。
- 巷道變形嚴重，未開展巷道支護設計研究。
- 應急處置不力，貽誤救援，未按規定報告事故。
- 安全教育培訓不到位，職工安全意識差。
- 隱患排查治理制度不落實，事故隱患長期存在。
- 煤礦制度規定不合理，管理失控。
（二）精煤公司安全管理不力
- 安全管理主體責任不落實。
- 安全管理人員分工未明確，制度執行管理不嚴。
- 未認真落實上級部署的安全工作。
- 安全教育培訓不落實。
- 部分公司管理制度存在缺失。
（三）貴州能源集團有限公司未認真履行安全生產管理職責
- 紅線意識不強，底線思維不牢。未認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產的重要指示批示精神，“安全第一，預防為主、綜合治理”的安全生產方針落實不力，汲取事故教訓不深刻。
- 隱患排查治理、責任追究等安全生產規章制度不健全。未明確安全督導檢查出隱患的督促整改部門，未規定查處重大隱患內部追責問責流程等，缺少隱患排查治理閉環管理工作機制。
- 安全生產綜合整治和重大事故隱患專項排查整治2023行動推進不力。所屬企業隱患排查流於形式，自查自改避重就輕，2023年以來未發現重大事故隱患。
- 安全監管人員配備不足。負責安全監管的安全環保部定編23人，目前在崗在編17人、空編6人。
（四）有關部門監管不嚴不實
1.盤州市能源局履職不到位 | （1）屬地監管責任落實不力，未有效防範遏制煤礦事故。轄區部分煤礦依法辦礦管礦意識差，事故頻發多發的勢頭未得到有效遏制。 （2）未認真防範化解煤礦重大安全風險。監管人員未嚴格按照《盤州市煤礦安全風險研判制度》要求的重點內容全面分析研判煤礦存在的重大安全風險。重大安全風險研判不精準、管控不到位。 （3）未認真落實上級決策部署，未認真推動安全生產綜合整治和重大事故隱患專項排查整治2023行動。督促煤礦企業自查自改不力，山腳樹礦災害治理措施落實不力、安全監控系統形同虛設，重大事故隱患、重大違法行為依然存在。 （4）監管執法作風存在不嚴不實。未嚴格按照年度執法計畫每季度對轄區內8家集團公司開展檢查執法。安全風險研判不全不準，現場檢查不深不透，督促整改不嚴不細，隱患複查不緊不實的情況仍然存在。 |
2.六盤水市能源局未認真履職 | （1）推動全市煤礦“打非治違”、重大事故隱患專項整治2023行動等重點工作不力，未指導縣級監管部門有效制止煤礦存在的重大違法違規行為。 （2）煤礦安全監管執法力量不足。執法支隊編制57名、在編34名、實際從事煤礦安全監管執法僅9名，監管執法力量未向煤礦安全監管一線傾斜。 （3）未鞏固國務院安委會督導幫扶成果，直接監管煤礦僅有1處，未充分發揮市級監管部門示範引領指導作用。 （4）“網際網路+監管”遠程非現場監管機制不健全。未將“網際網路+監管”納入年度監管執法計畫，未充分運用煤礦安全風險監測預警系統開展遠程非現場檢查。 |
（五）地方黨委政府失管失察
1.盤州市委、市人民政府未認真落實煤礦安全生產工作 | （1）防範化解煤礦安全重大風險措施不落實。推動“打非治違”力度不夠，未有效指導監管部門制止煤礦重大違法違規行為。 （2）未落實上級關於煤礦安全生產的安排部署。未認真推動重大事故隱患專項整治2023行動、國務院安委會督導幫扶成果落地見效。 （3）未認真推動煤礦企業落實安全生產主體責任。轄區煤礦企業安全基層基礎建設、依法辦礦管礦能力有待進一步提升。 （4）督促煤礦安全監管責任落實不力。對煤礦安全監管部門履職情況監督管理、督促檢查不到位。 |
2.六盤水市委、市人民政府未認真落實煤礦安全生產工作 | （1）未認真落實上級關於煤礦安全生產的安排部署。未認真督促推動重大事故隱患專項整治2023行動、國務院安委會督導幫扶成果落地見效。 （2）對煤礦安全監管隊伍建設不重視，沒有配備與煤礦安全監管任務相適應的監管執法力量。執法力量未向煤礦安全監管一線傾斜。 （3）督促煤礦安全監管責任落實不力。對煤礦安全監管部門履職情況監督檢查不到位，未指導煤礦安全監管執法隊伍加強作風建設。 |
處理建議
2024年9月24日，貴州省召開山腳樹煤礦“9·24”重大火災事故警示教育視頻會。國家礦山安全監察局貴州局有關負責人在會上通報了“9·24”重大火災事故調查處理情況，共對75名責任人員進行追責問責。其中，涉嫌犯罪被移送司法機關立案查處12人；給予行政處罰、紀檢監察機關追責問責人員63人，這63人中，煤礦及其上級公司49人，縣級監管部門6人，市級監管部門4人，地方黨委政府4人。
國家礦山安全監察局貴州局依法對山腳樹礦罰款1500萬元，暫扣其《安全生產許可證》，將其納入嚴重失信主體名單，撤銷其一級標準化礦井等級。同時，經國務院安委辦同意，根據貴州省委、省人民政府安排，責令山腳樹礦向貴州盤江精煤股份有限公司作出書面檢查，在系統內進行通報；責令貴州盤江精煤股份有限公司向貴州能源集團作出書面檢查，在系統內進行通報；責令盤州市能源局向盤州市政府作出書面檢查並切實整改；責令盤州市委、市政府分別向六盤水市委、市政府作出書面檢查並切實整改；責令六盤水市能源局向六盤水市政府作出書面檢查並切實整改。
在警示教育視頻會上，與會人員觀看了山腳樹煤礦“9·24”重大火災事故警示教育片，相關單位作反思發言。貴州省能源局、貴州省應急廳、國家礦山安全監察局貴州局就吸取事故教訓、推進礦山安全治本攻堅三年行動等工作進行安排部署。共有2800餘人通過視頻參會。
涉事煤礦
貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦成立於1998年，位於貴州省六盤水市，是一家從事煤炭開採和選洗業為主的企業。
2018年4月18日14時40分，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦采一區211813采面發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失90.5556萬元。事故發生後，包括礦黨委書記在內12人被罰款，死亡礦工違章在機道內行走，對事故發生負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2023年5月19日，該公司曾因安全生產違法被盤州市能源局罰款6.8萬元，處罰事由為煤礦未按照安全風險分級採取相應的管控措施，1100運輸大項（采二段）掘進工作面掘進過程中割穿裂隙，裂隙瓦斯湧出導致甲烷感測器T1超限。
