2014年5月14日，陝西省榆林市中煤大海則在建煤礦一號副立井發生溜灰管墜落事故。事發現場井下有作業人員37人，經緊急施救，26人升井，11人被困井下。
基本介紹
事故經過,事故救援,事故原因,傷亡狀況,官方回應,涉事單位,責任認定,事件總結,
事故經過
5月14日2時左右，一號副立井掘進隊隊長闞鳳雲組織召開班前會，3時15分至3時40分，36名工人陸續入井，到達立井吊盤施工。
5月14日4時41分，施工方開始使用溜灰管和兩個底卸式料桶同時向井下運送C70混凝土。第一車（混凝土運輸車）4時41分開始，4時46分結束；第二車5時03分開始，5時22分結束，此時井口反映溜灰管下灰速度慢；第三車5時25分開始，6時10分結束；第四車6時12分開始，6時28分因堵管停止下料。7時整，掘進隊隊長闞鳳雲帶大鐵錘吹風管、扳手等工具下井處理堵管。7時23分，井筒內傳出強烈異響，穩車鋼絲繩劇烈抖動。此時，井下共有作業人員37人。7時48分，施工方3人下井觀察，發現溜灰管大部分墜落，西部半個吊盤被毀損，多名工人被困。
事故救援
事故發生後，大海則煤礦和中煤一建公司立即組織第四工程處、第二工程處、第十工程處、安裝處及附近項目部240餘人開展事故搶險救災，經救援，共有26人升井（其中2人在醫院搶救無效死亡），11人被困井下。
5月14日11時45分，大海則煤礦主要負責人姜殿臣、惠本利安排企業有關人員向榆林市榆陽區政府電話報告發生事故，區政府隨即向市政府進行了報告，接報後，榆林市政府立即啟動煤礦安全生產應急預案，成立了大海則煤礦“5·14”事故搶險救援指揮部，搶險指揮部下設了技術救援組、醫療救治組、宣傳報導組、後勤保障組、現場維穩組、善後處理組，分頭開展搶險救援工作。截至5月20日15時30分，找到11名被困人員遺體。至此，事故共造成13人死亡。
事故原因
（一）事故直接原因。
施工方違反作業規程使用溜灰管輸送C70混凝土，在輸送混凝土過程中發生堵管，在未撤出井下人員的情況下，違章使用大錘、吹風管、扳手等工具處理，造成溜灰管與法蘭盤焊縫撕裂，溜灰管相繼墜落造成本起事故。
（二）事故間接原因。
1.違反施工作業規程和施工組織設計。建設方和施工方為趕工期，擅自違章改變施工方法，違章指揮，冒險作業，違規使用溜灰管輸送C70混凝土，且未制定安全技術措施。
2.安全生產責任落實不到位。建設方、總承包方、施工方、監理方均為中煤能源集團有限公司下屬企業。項目名義上採用總承包形式，但實際未簽訂總承包契約，在項目工程管理上以聯合管理團隊模式進行管理，雙方職責交叉、層級交疊、責任不實、組織鬆散，相互監督制約力不強，各項安全生產制度未嚴格落實到位。
總承包方和中煤陝西公司大海則煤礦項目部組成聯合管理團隊對中煤陝西公司大海則煤礦的管理是名義上的，總承包方對安全生產管理權力有限，未真正發揮總承包方的作用。
施工方安全生產主體責任落實不到位。安全隱患排查治理工作不深入、不細緻，在安全生產檢查中,未及時發現溜灰管的安全隱患，安全生產檢查存在死角、盲區。
監理方未嚴格落實安全監理責任，當班監理擅離職守，未盡到安全監理職責，對施工方違章使用溜灰管作業監管不力，發現不及時。
3.安全培訓工作不到位。項目經理無執業資格證，部分監理人員無證上崗，部分安全管理人員未按期復訓；職工安全培訓工作流於形式，安全意識淡薄，安全紅線意識樹立不牢、心存僥倖，職工對作業現場的安全隱患和危險源認識不到位，對違章可能帶來的嚴重後果認識不足。
4.違規組織施工建設。中煤陝西公司大海則煤礦建設項目未核准，初步設計及安全設施設計未經審查批覆，擅自組織井筒開挖和主體工程施工。
5.政府及相關部門監管不到位。榆林市政府、榆陽區政府對大海則煤礦建設項目缺乏監管，相關部門未採取有效措施對該礦違規建設行為予以制止。
榆陽區煤炭局作為縣區行業監管部門，監管不力，對違規建設行為查處不力。
榆林市能源局作為市行業監管部門，未按職責要求對項目前期進行監管，未按“打非治違”專項整治活動要求，對企業開展專項檢查，對企業違規建設問題失察。
榆林市發改委未按照國家發改委、省發改委要求，對項目前期進行監督管理、開展項目稽查，對項目前期缺乏監管。
陝西煤監局榆林分局作為煤礦安全監察機構，對政府相關部門履職不到位問題監督不力；對安全設施設計未經審查擅自組織施工問題執法不嚴，查處不力。
（三）事故性質。
經調查認定，中煤陝西榆林能源化工有限公司大海則煤礦“5.14”重大溜灰管墜落事故是一起責任事故。
傷亡狀況
2014年5月14日7時23分，中煤陝西榆林能源化工有限公司大海則煤礦發生一起重大溜灰管墜落事故，造成13人死亡，16人受傷，直接經濟損失2933萬元。
官方回應
接到事故報告後,國務院副總理馬凱、國務委員王勇分別作出重要批示。陝西省委、省政府高度重視，趙正永書記、婁勤儉省長也分別作出批示，要求組織科學施救，儘快營救被困人員，避免發生次生災害，妥善救治受傷人員。省委常委、常務副省長江澤林立即率陝西煤礦安監局、省安監局、省煤管局等部門主要負責同志趕赴事故現場，傳達中央領導及省領導重要批示，指導事故搶險救援工作。在外地出差的李金柱副省長也對事故搶險救援作出了指示。榆林市委、市政府主要負責同志第一時間趕赴現場，啟動應急救援預案，成立搶險救援指揮部,全力組織事故搶險救援及善後處理工作。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）及《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》（安監總政法〔2008〕212號），經省政府批准，5月16日，陝西煤礦安全監察局會同省安監局、省監察廳、省煤管局、省總工會、省公安廳、榆林市政府有關人員組成的“中煤陝西榆林能源化工有限公司大海則煤礦5·14重大溜灰管墜落事故調查組”（以下簡稱事故調查組）。同時，聘請了有關專家組成專家組，邀請陝西省人民檢察院派員參加了事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“依法依規、實事求是、科學嚴謹、注重實效”的原則，深入井下勘查事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料和監控系統記錄，綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員屍檢報告、專家組技術分析鑑定報告，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下：
涉事單位
（一）礦井概況。
中煤陝西榆林能源化工有限公司大海則煤礦（以下簡稱大海則煤礦）為新建礦井，項目位於陝西省榆林市榆陽區西部，行政區劃隸屬榆陽區補浪河鄉，西部靠近內蒙古自治區。
2011年6月-2012年2月，陝西省核工業地質調查院和陝西省185地質勘探隊完成了井田地質勘探工作，2012年2月提交了《陝西省陝北侏羅紀榆橫礦區大海則勘查區勘探地質報告》，大海則煤礦井田面積280.03平方公里，礦井資源儲量50.5829億噸,可采儲量32.7506億噸 。
2012年2月，國家能源局下達了《國家能源局關於同意陝西榆橫礦區大海則煤礦開展前期工作的函》（國能煤炭〔2012〕34號），批覆大海則煤礦礦井總規模1500萬噸/年，一期規模1000萬噸/年。
2012年12月，中煤西安設計工程有限責任公司編制了《大海則礦井及選煤廠可行性研究報告》（規模1500萬噸/年）。
（二）建設情況。
《國家能源局關於同意陝西榆橫礦區大海則煤礦開展前期工作的函》（國能煤炭〔2012〕34號）要求，該礦“未經項目核准，初步設計和安全設施設計審查批准，不得進行井筒開挖等主體工程施工”，該礦目前未取得項目核准批覆，屬違規開工建設。
2012年3月10日，中煤能源股份有限公司召開業務辦公會議，同意大海則煤礦項目建設由中煤西安設計工程有限責任公司（該公司隸屬中煤建設集團有限公司，中煤建設集團有限公司為中煤能源股份有限公司的全資子公司）採用EPC總承包管理模式，對大海則煤礦進行管理和建設。
2012年11月6日，中煤西安設計公司委託中煤招標有限責任公司組織招標，中煤一建公司（該公司隸屬中煤建設集團有限公司）中標，中煤一建公司安排下屬的第四工程處成立中煤一建四處大海則煤礦項目部，負責大海則煤礦一號副立井井筒工程施工任務。
2013年8月，大海則煤礦井筒開工建設,中煤陝西榆林能源化工有限公司（該公司為中煤能源股份有限公司的全資子公司）、中煤西安設計工程有限責任公司組成中煤陝西大海則煤礦項目部，負責大海則煤礦建設項目管理工作。北京康迪建設監理諮詢有限公司（該公司隸屬中煤建設集團有限公司）負責監理。
事故發生時，大海則煤礦正在進行井筒工程施工，其中主立井、一號副立井、二號副立井、迴風立井井筒均已施工到底，完成井筒鋪底，正在進行內壁套砌，發生事故的一號副立井井筒累計成井661.7米，內壁套砌工程完成56.4米。
（三）政府監管監察情況。
2012年10月15日至2014年5月8日榆林市及榆陽區國土資源部門對大海則煤礦下達責令停止違法行為通知書5份；2014年3月14日榆陽區煤炭局對大海則煤礦下達53萬元的行政處罰並責令該礦立即停止礦建施工;2014年3月30日陝西煤礦安全監察局榆林監察分局下達執法文書責令煤礦企業立即停止施工建設。
責任認定
（一）建議不再追究責任人員。
闞鳳雲，中煤一建四處大海則煤礦一號副立井項目部掘進隊隊長。負責中煤陝西公司大海則煤礦一號副立井掘砌工作。在溜灰管出現堵塞後，違反施工組織設計，在井下施工人員沒有撤離的情況下，違章處理堵管，引起管道斷裂，導致事故發生，對本起事故的發生負直接責任。鑒於在事故中死亡，不予追究。
（二）建議移送司法機關處理人員。
1.韓波，中煤一建四處大海則煤礦一號副立井項目部經理。負責中煤陝西公司大海則煤礦一號副立井項目部全面工作。違反作業規程，現場違章指揮工人盲目使用溜灰管輸送C70混凝土，導致事故發生，在這起事故中負直接責任。依據《安全生產法》第九十條、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)第四十四條第一項之規定，建議移交司法機關依法處理。
2.居滿意，中煤一建四處大海則煤礦一號副立井項目部生產副經理。負責中煤陝西公司大海則煤礦一號副立井井筒內壁澆築施工。違反作業規程，現場違章組織工人盲目使用溜灰管輸送C70混凝土，導致事故發生，在這起事故中負直接責任。依據《安全生產法》第九十條、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)第四十四條第一項之規定，建議移交司法機關依法處理。
3.趙房成，中煤陝西公司大海則煤礦項目部施工管理部副經理。負責項目部的礦建施工，協調施工進度，參加施工組織設計、作業規程、安全技術措施會審等工作。盲目追求施工進度，違反作業規程，違章要求施工隊使用溜灰管輸送C70混凝土，導致事故發生，在這起事故中負直接責任。依據《安全生產法》第九十條、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)第四十四條第一項之規定，建議移交司法機關依法處理。
4.盧國柱，康迪監理公司大海則煤礦監理項目部一號副立井主管監理、當班監理。當班期間擅離職守，未及時發現溜灰管的安全隱患和施工方違規使用溜灰管輸送C70混凝土作業，在這起事故中負直接責任。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條之規定，建議移交司法機關依法處理。
（三）建議給予黨紀、政紀處分人員。
施工單位
1.田萬東，中共黨員，中煤一建四處大海則項目部安監站站長，負責安全監管工作。未及時發現並制止項目部違反作業規程使用溜灰管輸送C70混凝土的違章行為，導致事故發生。在這起事故中負主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政開除、留黨察看一年處分。
2.單建，中共黨員，中煤一建四處大海則項目部機電隊長，負責機電設備安裝、運行、維護等工作。盲目聽從指揮，違反作業規程，安裝用於輸送C70混凝土的溜灰管，導致事故發生，在這起事故中負主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
3.熊國清，中共預備黨員，中煤一建四處大海則項目部技術副經理，負責技術管理工作。未及時發現並制止作業人員使用溜灰管輸送C70混凝土作業，在這起事故中負主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項，依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十五條之規定，建議給予行政撤職、取消其預備黨員資格。
4.梁偉，中煤一建四處大海則項目部黨支部書記兼副經理，負責項目部黨建、宣傳和職工培訓工作。對職工教育培訓工作落實不力，履職不到位，在這起事故中負主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
5.王海寶，中共黨員，中煤一建四處處長，負責四處的全面工作。在這起事故中負主要領導責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政降級、黨內警告處分。
6.付萬貴，中共黨員，中煤一建大海則項目部常務副經理，負責項目部日常工作。作為施工單位現場領導，安全管理不到位，在這起事故中負主要領導責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
7.梁洪振，中共黨員，中煤一建副總經理兼大海則項目部經理，負責項目部全面工作。作為施工單位現場最高領導，安全管理不到位，在這起事故中負主要領導責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
18.殷建國，中共黨員，中煤建設集團有限公司執行董事，總經理，負責公司全面工作。對下屬企業監管不到位，在這起事故中負重要領導責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議給予行政記過處分。
19.李馥友，中共黨員，中煤集團副總經理，負責基本建設工作。對下屬企業安全生產監管不力，對事故和違規建設問題負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議給予行政警告處分。
地方政府及相關部門
20.張建華，中共黨員，榆陽區煤炭局局長，負責榆陽區煤炭局全面工作，開展“打非治違”工作不力，對企業違規建設導致事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第五條之規定，建議給予行政記過處分。
21.雷亞雄，中共黨員，榆陽區政府副區長，分管煤炭、安監工作。作為分管領導，對部門和企業督促檢查不力，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予行政警告處分。
22.王懷賢，中共黨員，榆林市能源局總工程師，負責市煤炭行業安全監管工作。未按職責要求，對企業開展監督檢查，監管缺位，“打非治違”不力，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予行政警告處分。
（四）建議進行誡勉談話人員。
郭培才，中共黨員，榆林市發展和改革委員會主任，負責市發改委全面工作。未按國家發改委和省發改委要求對項目前期進行監督管理，對重大項目開展稽查，履職盡責不到位，對違規建設問題負重要領導責任。建議對其進行誡勉談話。
（五）其他。
建議由陝西省分管副省長對榆林市委、市政府負責同志進行約談。
建議責成中煤能源集團有限公司向國務院國資委作出深刻檢查，並抄送國家安全監管總局和監察部；榆林市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；陝西煤礦安全監察局榆林監察分局向陝西煤礦安全監察局作出深刻檢查。
（六）行政處罰建議。
中煤第一建設有限公司第四工程處違章組織施工，導致發生重大生產安全事故，依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》（國家安全生產監督管理總局42號令）第十六條第一款的規定，由陝西煤礦安全監察局榆林分局對中煤第一建設有限公司第四工程處處以100萬元罰款。
中煤陝西榆林能源化工有限公司大海則煤礦違規建設，導致發生重大生產安全事故，依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》（國家安全生產監督管理總局42號令）第十六條第一款的規定，由陝西煤礦安全監察局榆林分局對大海則煤礦處以100萬元罰款。
中煤陝西榆林能源化工有限公司大海則煤礦主要負責人姜殿臣未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第三款，處上一年年收入60%的罰款；未按規定期限上報告事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第二款，處上一年年收入40%的罰款；由陝西煤礦安全監察局榆林分局對對姜殿臣罰款29萬元。
事件總結
（一）認真汲取教訓，強化安全生產紅線意識,切實加強安全生產工作。
中煤能源集團有限公司及其所屬企業要認真汲取事故教訓,堅決貫徹落實黨中央、國務院關於加強安全生產工作的重大決策部署和習近平總書記關於安全生產工作的重要批示精神，自覺遵守安全生產法律法規,牢固樹立“發展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線意識。同時要嚴格落實《礦長保護礦工生命安全七條規定》（國家安監總局58號令），切實做到鐵七條、剛執行、全覆蓋、真落實、見實效，從思想上高度重視安全工作,全面提高企業安全管理水平，確保全全生產。
（二）加強建設項目的安全管理，強化內部制度建設，嚴格落實企業主體責任。
中煤能源集團有限公司要加強對煤礦建設項目的管理，督促內部所屬企業認真貫徹國家煤礦建設項目的相關法規，嚴格執行各級監管監察部門的安全指令，對建設手續不完善的項目，一律不得開工建設，從源頭上遏制違法違規建設行為；同時要深刻反思內部管理工作中存在的漏洞和薄弱環節，完善內部管理制度，理順集團內部建設、設計、施工、監理、監管各方的關係，明確各自的職責，落實責任，防止出現多頭管理、職責交叉，責任不實的現象，使企業主體責任落到實處。
（三）強化現場安全管理，加強安全培訓教育，提高企業安全管理水平。
中煤集團及所屬企業要進一步強化對施工現場的安全管理，不斷規範和完善作業規程和施工組織設計，細化標準，特別是對立井井筒使用溜灰管輸送混凝土施工工藝要從混凝土標號、溜灰管選型、連線方式、管卡定位等方面進行分析論證，制定切實可行的技術措施，確保全全。同時要加強職工安全培訓教育，制定詳細培訓計畫，認真開展培訓工作和安全警示教育活動，定期檢查特殊工種持證上崗情況，未經培訓合格的職工不得上崗，真正杜絕“三違”現象，做到安全生產。
（四）規範和強化應急處置管理,提高事故應急處置能力。
中煤集團及所屬企業要認真貫徹執行《生產安全事故報告和調查處理條例》和《生產安全事故信息報告和處置辦法》的相關規定,及時上報事故信息,以便組織科學合理的施救;要完善企業應急管理制度,加強應急隊伍建設,加大應急投入,配備必要的應急物資、裝備和設施，制定和完善應急預案,組織有針對性的應急知識培訓，開展應急演練，提高從業人員的應急意識和應急處置能力，最大限度地減少事故造成的損失。
（五）提高履職能力，落實責任，做好煤礦安全監管工作。
榆林市、榆陽區人民政府及其相關部門，要堅持“誰審批、誰負責”、“誰主管、誰負責”、“誰執法、誰負責”的原則，認真履行職責、集中開展以“六打六治”為重點的“打非治違”專項行動，嚴厲打擊煤礦建設項目違規違法建設行為，未取得合法手續的煤礦建設項目，一律不得開工建設；手續不齊全擅自開工建設的項目，要按照“四個一律”的要求給予嚴厲打擊，杜絕轄區煤礦違規違法建設現象，推進煤炭工業安全健康有序發展。
