1·26浙江重大醫療事故

事故經過

2017年1月26日下午，浙江衛計委接到浙江省中醫院報告，因該院一位技術人員在某次技術操作中嚴重違反規程，該次操作涉及的治療者可能存在感染愛滋病病毒風險。經疾控機構檢測，確診5例。

經查，此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個人原因在醫院外感染愛滋病病毒，浙江省中醫院一名技術人員違反“一人一管一拋棄”操作規程，在操作中重複使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染愛滋病病毒，造成重大醫療事故。

浙江省委、省政府高度重視，主要領導對此事多次做出指示批示，要求本著對人民健康高度負責的態度，全力做好感染者治療、關懷等工作，依法依規嚴肅查處責任人。

浙江衛計委對此高度重視，迅速成立調查處置領導小組及專家工作組，立即組織有關單位和專家開展調查和處置工作，緊急對涉及的全部治療者進行血液篩查，並啟動相關責任人調查追責工作。

浙江衛計委已組織專家根據感染者具體情況採取了規範化治療和相應的干預措施，並責成有關單位全力做好感染者的關懷和賠償等後續工作。同時，舉一反三，在全省範圍內開展醫療安全大排查，認真檢查和嚴格規範醫療操作管理，堅決防止類似事件發生。

直接責任人以涉嫌醫療事故罪，由公安機關立案偵查，並已採取刑事強制措施。

目前，有關部門已對省中醫院相關責任人做出嚴肅處理：免去院長的行政職務和黨委副書記職務，給予黨內嚴重警告處分；免去黨委書記的黨內職務和副院長的行政職務；撤銷分管副院長職務，免去其黨委委員並給予黨內嚴重警告處分；撤銷檢驗科主任職務；免去醫務部主任職務；免去院感科科長職務。

對於愛滋病感染問題，幾十年來，醫院機構已經出台完善了許多制度和措施，層層防護，包括“一人一管一拋棄”的規程。在此嚴格的制度保護下，愛滋病這樣的傳染病，已很難在醫療過程中找到擴散的機會。

因為一個看似不起眼的管子，招致無辜的人感染了愛滋病。這是一次帶血的教訓，而教訓的本質卻是，醫院的錯誤再一次讓患者用自己的健康或者生命埋單。如果這樣的教訓還不能刻入每個醫務人員心中，不能讓規則顯示出應有的尊嚴，對於這個事件的反思與懲處也就失去了意義。