齶扁桃體惡性腫瘤

概述

扁桃體惡性腫瘤為口咽部惡性腫瘤中最常見者，其發病率占口咽惡性腫瘤57.8%；占耳鼻咽喉惡性腫瘤3.4%；占全身惡性腫瘤1.3%~5%。扁桃體惡性腫瘤多發生於男性，男女之比為2~3∶1。發病年齡，扁桃體癌以31~60歲最多；扁桃體肉瘤以21~50歲最多。

病因與發病機制

長期大量吸菸、飲酒，可促使黏膜上皮水腫、充血、增生和鱗狀上皮化生，使致癌發生的危險性增高。長期的炎症刺激，使黏膜上皮變性，常為其誘因。過度角化症、白斑病等亦可能為扁桃體癌前期病變。

病理

扁桃體表面覆蓋復層鱗狀上皮，其實質內有淋巴組織及結締組織，故可發生多種原發性惡性腫瘤如扁桃體癌（鱗狀上皮癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌）、扁桃體肉瘤（淋巴肉瘤、網織細胞肉瘤、橫紋肌肉瘤）及其它罕見的腫瘤（惡性血管內皮瘤、惡性黑色素瘤、霍奇金病）等。臨床上以扁桃體鱗狀上皮癌多見，占70%~90%，其次是淋巴上皮癌，腺癌少見

扁桃體鱗狀上皮癌根據生長情況，臨床上分為三型：乳頭狀型，外生性生長，呈乳頭狀或結節狀向表層發展，很少向深層侵犯，轉移較晚；潰瘍型，腫瘤向深層發展，很少形成隆起的腫瘤，中央部分壞死形成潰瘍，邊緣隆起呈菜花狀；非潰瘍型，腫瘤浸潤性生長，體積大並向鄰近組織擴展。

鏡檢：一種是以角化和癌珠形成為特點，其分化程度較高；另一種是不呈角化，細胞間橋消失，無癌珠形成，其分化程度低。

扁桃體淋巴上皮癌，原發病變很小，多發生在扁桃體黏膜下，很少浸潤深層組織，呈結節狀或為表面光滑的灰白色小突起，晚期可發生潰瘍。扁桃體淋巴上皮癌實屬低分化鱗癌。鏡檢：癌細胞形態不一，主要為大而明亮的細胞；核圓形，核膜薄，染色質少，核仁大而清晰可見；細胞境界不清楚，似合體細胞，或大淋巴細胞，癌細胞集合成片狀、帶狀、束狀或瀰漫散布。早期可出現頸淋巴轉移。

扁桃體未分化癌，分化程度差，從形態上無法鑑別由何種上皮而來，故惡性程度極高，常有遠處轉移及早期頸淋巴結轉移。

扁桃體腺癌，來自扁桃體近旁的粘液腺或涎腺，較堅硬，初起有包膜，境界清楚。晚期癌腫穿破包膜，向鄰近組織擴展，可發生廣泛性壞死，形成大的壞死膜或潰瘍。

扁桃體淋巴肉瘤，發生於黏膜下，瘤大而無潰瘍，呈結節狀或充血腫脹，可出現以下三種臨床類型：阻塞型，呈瀰漫性腫大，生長迅速，表面光滑而無潰瘍；炎症型，有反覆炎症發作，伴有體溫升高，宛如扁桃體周圍炎，但不易完全消退；早期轉移型，局部病變不顯著，有早期頸淋巴結轉移。

扁桃體網織細胞肉瘤：臨床演變與淋巴肉瘤相似，病變發展迅速。

鏡檢：表面被覆鱗狀上皮，其下有大量網織細胞增生，具有一定異型性，可見核分裂現象。病理學上常分為未分化型（合體型）及分化型（網狀型）兩類。

扁桃體橫紋肌肉瘤，多發生於兒童，來源於橫紋肌細胞或向橫紋肌分化的間葉細胞，根據腫瘤的形態和臨床特點，可分為三型，即多形性橫紋肌肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤和胚胎性橫紋肌肉瘤。多形性橫紋肌肉瘤，腫瘤界限清楚，有包膜，可浸潤周圍組織，或沿筋膜擴展，切面如魚肉狀。鏡檢：由各種不同分化階段的成橫紋肌細胞組成，細胞呈高度的多形性及異型性，排列紊亂或縱橫交錯的束狀。腺泡狀橫紋肌肉瘤，界限清楚，沒有包膜，切面魚肉狀。　　鏡檢：主要由未分化的小圓細胞構成，有腺泡狀排列的傾向。胚胎性橫紋肌肉瘤，腫瘤界限清楚，一般質地較軟，常有粘液樣外觀。鏡檢：組織主要由未分化的梭形細胞和小圓細胞構成。發生於深部橫紋肌，兒童多見，惡性程度高，常有血行轉移。

擴散與轉移：扁桃體癌易向鄰近結構蔓延、侵犯的傾向，好受侵犯的部位如軟齶、舌根、口咽的後壁、甚至口腔、鼻咽及下咽部，並可通過上咽縮肌侵犯到翼齶窩及咽旁間隙。扁桃體癌易發生淋巴轉移，據文獻報導54%~85%可有頸淋巴轉移，且40歲以前的病人更可高達91%。

診斷要點

診斷要點概述

單側扁桃體異常增大，無明顯炎症，指觸診發硬或扁桃體表面尤其是在上極處，有經久不愈的潰瘍及同側頸淋巴結腫大者，經對症治療無好轉，應考慮惡性腫瘤，必須施行活組織檢查，可採用細針穿刺行細胞學檢查，或用活檢穿刺針取組織送檢，以明確診斷。X線口咽部位攝片，CT咽部水平掃描，或磁共振成像（MRI）檢查，均有助於判斷腫瘤的侵犯範圍。

分型分期

臨床分期：國際抗癌協會（UICC）1987年通過的口咽分區及口咽癌的臨床分期，規定如下。口咽解剖分區：側壁：扁桃體、齶弓及舌扁桃體溝；前壁：舌根部、會厭谷；後壁：咽後壁的口咽部；上壁：軟齶下面、懸雍垂。

臨床分類、分期

T－原發腫瘤

T1　　腫瘤最大直徑為≤2cm。

T2　　腫瘤最大直徑為>2cm≤4cm。

T3　　腫瘤最大直徑為>4cm。

T4　　腫瘤已侵犯鄰近組織，如下頜骨骨皮質、深部舌肌、頸部軟組織。

N－頸部淋巴結

N0　　臨床未查見頸淋巴結轉移。

N1　　同側單個轉移淋巴結≤3cm

N2　　同側單個淋巴結>3cm，≤6cm。

同側多個淋巴結轉移≤6cm。

雙側或對側轉移淋巴結≤6cm。　

M－全身轉移。

M0　　未發現全身轉移。

M1　　臨床發現全身轉移。

分期

Ⅰ期　　T1N0M0

Ⅱ期　　T2N0M0

Ⅲ期　　T3N0M0；T3N1M0；T2N1M0；T1N1M0

Ⅳ期　　T4N0-1M0；T1-4N2-3M0；T1-4N0-3M1。

臨床表現

【症狀】

早期症狀較少，或可有咽部不適，一側咽部異物感。偶被常規檢查所發現。部分病人以頸淋巴結腫大為首發症狀。當腫瘤逐漸增大，阻塞咽腔時，可引起吞咽及呼吸困難。瘤體表面繼發感染、潰爛，並向齶弓、軟齶及舌根浸潤擴展，則有明顯咽痛，吞咽時加劇，並可放射至同側耳部或面部，語言含糊不清，飲水逆流入鼻腔，伸舌障礙，口臭及唾液中帶血。若腫瘤向上蔓延至鼻咽腔，則可有耳鳴、耳聾。遠處轉移以腹腔多見，其次為縱隔、胸腔及顱腔，亦可轉移至骨部，而出現相應的轉移症狀。較晚期病人消瘦明顯，可出現惡病質。

【體徵】

檢查可見單側扁桃體增大，似球形，表面光滑，質硬；或呈結節狀之光滑隆起；或中心潰爛、壞死，有污穢之偽膜，邊緣呈肉芽狀，容易出血；或呈紫紅色菜花狀突起；若癌腫向周圍浸潤；檢查時還可見咽後側壁或軟齶隆起。患側或雙側下頜角處或頸上深淋巴結腫大，質硬，活動差，或與周圍組織粘連固定。

【併發症】

根據報導總併發症發生率為17%，單行放療者為11%，單用手術治療者為24%，採用綜合療法者為22%。常見併發症有疼痛、咽乾、張口困難、食物反流至鼻腔、下頜骨放射性壞死等，採用綜合療法者可發生傷口感染、頸部瘺管、頸動脈破裂等。

治療概述

扁桃體惡性腫瘤治療，應根據腫瘤的病理類型及侵犯範圍，可採用以下治療方法。

藥物治療

1．化學藥物治療　一般用於較晚期的病人，單純手術或放射治療的效果不理想，或手術後復發的患者。臨床上多採用有效單藥組成的聯合化療方案。新近報導較好聯合化療方案有以DF方案為基礎，即順鉑（DDP）80~100mg/m（卡鉑300~400mg/m），第一天套用。5-氟脲嘧啶（5-Fu）800~1000mg/m，第1~5天持續靜脈輸注為一療程。一個療程後休息23d，重複化療共2~3個療程。加用甲胱四氫葉酸（CF）50mg/m，每6小時1次口服，連用5d，以增強效果和降低毒性。根據病人的病理類型及分級、臨床期別、治療情況與病人的體質等各種因素，決定是否加用甲氨蝶呤（MTX）或爭光黴素（BLM）。

2．免疫治療　可與手術、放射治療及化學藥物治療結合使用，以增強機體對手術、放射治療及化學藥物治療的耐受性，可選用腫瘤壞死因子、白介素2、轉移因子、胸腺素等

手術治療

手術治療適用於：

（1）局限於扁桃體的高分化鱗癌或腺癌，未擴散至周圍組織；一側或雙側頸淋巴轉移（無鎖骨上淋巴結轉移）和遠處轉移者。

（2）放射治療後病灶未完全消退或復發者。

手術方法：①經口徑路：切除扁桃體腫瘤的方法與扁桃體摘除術剝離法相同。若伴頸淋巴結轉移者，再作選擇性的頸淋巴結廓清術。

②經下唇正中切開徑路切除扁桃體腫瘤適用於扁桃體及上咽側壁癌瘤。手術開始前需先做氣管切開，然後進行全麻。若伴有頸淋巴結轉移者，作同側頸廓清術，然後下唇正中切開，骨膜外翻下唇瓣，頜下切口離下頜骨一橫指，直至下頜角後。視病變範圍鋸除一段下頜骨、離腫瘤邊緣1cm切除（圖1）。手術缺損可用顳肌瓣轉至口內修復，使肌膜面對口咽。其表面上皮以後可自行生長覆蓋。目前大多採用胸大肌皮瓣覆蓋創面（圖1（1）），或用前額皮瓣修復（圖1（2））。

治療技術

1．放射治療　適用於惡性淋巴瘤、低分化和未分化癌、淋巴上皮癌等伴有頸淋巴轉移，而無遠處轉移者。因這些腫瘤對放射線有中度和高度敏感性。通過根治性放療能達到消滅腫瘤，治癒腫瘤的目的。

放射治療以外照射為主，有時加腔內或間質內照射。一般以選用穿透力大、皮膚量低、骨吸收少的高能射線為主，如60CO、直線加速器等，輔以深部X線或電子束。除照射原發灶外，還應包括頸部轉移灶。扁桃體癌對放射線有中度敏感性，其放射野，以扁桃體為中心，雙側野照射，同側劑量占2/3。根治總劑量為6 500~7 000cGy/6~7周左右。扁桃體惡性淋巴瘤對放射線有高度敏感性，照射範圍應包括咽部淋巴環，總劑量為5 500~6 000cGy/6~7周左右。有時照射至6 000cGy左右，腫瘤仍未完全消退，可根據病人全身及局部組織反應情況，考慮腔內照射，總劑量至8 000cGy。頸部轉移灶如在原發灶照射範圍以外，應另設照射野，根治性照射劑量應在腫瘤吸收劑量6 500cGy左右。若臨床上未觸及有頸部腫大淋巴結，亦應進行頸部預防性照射，照射劑量需給予腫瘤吸收劑量5 000cGy（按皮下3cm深處計算）。

2．手術加放療的綜合治療　

（1）術前放射治療：目的在於縮小腫瘤範圍，甚至使腫瘤與周圍組織的癌性粘連轉為纖維性粘連，提高手術切除率；殺滅腫瘤周圍的亞臨床病灶；減少手術中的播散與種植；減少手術後復發率。術前放射劑量：一般給2/3根治量，間隔4~6周手術；也有短期給大劑量分割照射，1~2周后手術。病人在行放射治療前必須治療齲病，保持口腔衛生，用氟化物治療以免發生放射性骨壞死。

（2）術後放射治療：對手術切緣有殘留，或手術野中腫瘤有殘留需行目標明確的術後放射治療。術後放射劑量以5 000~6 000cGy為佳，宜在手術後6周內開始。

預後

據國內近年來文獻報導，扁桃體癌單純放療後的預後較好，早期病變效果更佳，Ⅰ、Ⅱ期病人5年存活率分別為80%與100%。即使晚期病人放療後5年存活率也有報導可達80%。單純手術治療5年存活率為48%，手術加放射治療的4年生存率為53%~67%。