手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,述評,
手術名稱
別名
鼓室硬化的手術治療；鼓室硬化症的手術治療
分類
耳鼻喉科/中耳手術/非化膿性中耳炎、鼓室硬化症的手術
ICD編碼
19.0 01
概述
鼓室硬化症系中耳慢性炎症後遺的黏膜或黏骨膜退行性病變，系引起傳音性聾的一種常見原因。1997年有作者報導，在治療分泌性中耳炎中使用抗氧化劑，同時插入通氣管，可減少鼓室硬化症的發生。慢性化膿性中耳炎的鼓室硬化症發病率約為3.5%～30%，但鼓室廣泛硬化者只占本病的6%～10%。Harris（1961）根據病變性質及程度，將其分為表淺的硬化性黏膜炎（sclerosing mucositis）和侵及骨質表層的破骨性黏骨膜炎（osteoclastic mucoperiostitis）兩種。Gibb（1973）根據鼓膜完整與否，又將其分為開放型和閉合型。國內有學者根據術中所見將其分為上鼓室型、前庭窗型和全鼓室型。
適應症
鼓室玻璃變性的手術治療適用於：
1.長期間斷流膿較易控制，聽力明顯下降，骨、氣導差較大。
2.殘存鼓膜有鈣化斑及瘢痕。Sheehy觀察83%鼓膜有鈣化斑。
3.流膿停止，鼓膜穿孔癒合或遺留小穿孔，但聽力明顯或繼續下降，彌補試驗聽力無變化。
4.病灶在聽骨鏈周圍致引起砧錘關節、砧鐙關節或鐙骨足板固定者。
5.分泌性中耳炎，鼓膜切開置管次數多者聽力損失重，鼓室硬化灶範圍廣泛。
禁忌症
1.鼓膜穿孔者同“鼓室成形術”。鐙骨固定需行鐙骨摘除術應分期手術。
2.鼓膜完整者同“鼓室探查術”。
麻醉和體位
取仰臥位，頭偏轉於非手術耳側。
採用局部麻醉，病人處於清醒狀態，便於觀察面神經及聽力變化情況。麻醉藥多採用2%利多卡因加入適量的1‰腎上腺素（1滴/1～3ml）。對兒童及對手術過度緊張或不能合作者，可考慮全身麻醉。
手術步驟
1.切口
鼓膜穿孔者按鼓室成形術切口，鼓膜完整者按鼓室探查術切口。
2.暴露鼓室
從切口伸入小剝離器行鈍性分離皮瓣直達鼓環，分離鼓環進入鼓室，將皮瓣及鼓膜翻向前方，充分顯露鼓室，必要時鑿除上鼓室外側壁，以顯露上鼓室內容。
3.探查病灶
在手術顯微鏡下硬化灶常呈結節狀突起，切開黏膜則呈白色，用細鉤針小心剝剔硬化灶。如鼓室及聽骨鍊表面光滑，可用細探針輕觸錘骨柄及砧骨長腳，觀察聽骨活動情況，確定有無錘骨固定，有無砧錘關節、砧鐙關節及鐙骨固定等。常見病灶如圖9.2.3.5-6A～C所示。
4.處理病灶
可根據病情予以不同處理。
（1）鼓膜硬化灶的處理：鼓膜完整者，不妨礙鼓膜活動的斑塊不必剝除；累及鼓環或錘骨柄而妨礙鼓膜活動者，可從鼓膜邊緣切開表皮層後取除，並儘可能保持鼓膜完整，如有撕裂，須以顳筋膜或其他中胚葉組織修補。單純鼓膜硬化灶，可省略切口、暴露鼓室、探查病灶步驟直接在顯微鏡下處理。
（2）上鼓室及砧錘關節固定：Gibb（1973）報導為32%，解放軍總醫院報導（1985）為50%。錘骨固定最常見的病變為砧錘關節硬化或和錘骨前韌帶為硬化灶包裹固定。如僅砧錘關節硬化而無其他病變時，可松解砧錘關節，並以Teflon或矽膠薄膜襯入關節面。
如為錘骨前韌帶硬化固定，則須將砧骨取出，並用錘骨頭剪下除錘骨頭，然後進行聽骨鏈重建術。
（3）砧鐙關節固定：砧鐙關節周圍的硬化病灶，常常局限於關節周圍，或擴展到鐙骨上結構和面神經骨管。儘可能切除硬化病灶，使聽骨鏈活動自如。如切除病灶後，砧鐙關節斷離，可根據情況進行聽骨鏈重建術。
（4）鐙骨固定：鐙骨足板周圍有硬化病灶，可引起鐙骨固定。鼓室硬化呈白色片狀易於剝脫，病灶清除後，鐙骨即可活動。若鐙骨仍固定不動，需行鐙骨或足板切除術或鐙骨足板鑽孔活塞術。鼓膜有穿孔伴黏膜炎症現象者，不宜行之，應先行鼓膜修補術，6個月後再行鐙骨或足板切除術或鐙骨足板鑽孔活塞術。
5.修復聽骨鏈
術中摘除錘骨頭、砧骨和鐙骨者，應行聽骨鏈重建術。可將摘除的錘骨頭或砧骨雕刻成不同形狀的骨柱進行聽骨鏈重建術。亦可用人工合成的部分聽骨贗復物PORP或全部聽骨贗復物TORP，詳見鼓室成形術。
6.修復鼓膜
修復鼓膜按“鼓室成形術”進行。
術中注意要點
1.鼓室硬化灶呈白色，似洋蔥皮呈層狀包裹聽骨鏈，易從聽骨周圍剝除。
2.若鼓膜有穿孔，或鼓膜雖完整但鼓室黏膜顯示炎症及少量黏液，因硬化灶致鐙骨固定而需行鐙骨摘除術時應分期進行。
3.若手術中發現硬化病灶範圍廣泛，剝離病變後鼓室遺留中耳創面較大，為預防術後粘連，於鼓室創面上可留置矽膠片，待移植鼓膜癒合後8～12個月取出。
4.在清除鐙骨周圍硬化灶時，應先將砧骨取出，擴大術野，使上鼓室病灶徹底清除後，再清除鐙骨周圍硬化灶，然後行聽骨鏈重建術。
5.在鼓室玻璃變性的手術治療中，保留砧骨的遠期實際效果不如取出砧骨，重建聽骨鏈好。
6.若鐙骨底板硬化灶太厚，須避免強行鐙骨手術造成內耳不可逆的損傷，為提高病人聽力，可施行內耳開窗術。但也可以用雷射行鐙骨足板開窗術、CO2雷射較氬雷射或KTP雷射在鐙骨手術中套用較多，對窗龕被硬化灶堆積阻塞或足板過厚，CO2雷射在足板中央開窗是相當方便的。此外，用二氧化化碳雷射做鐙骨足弓切除、鐙骨足板表面黏膜止血和鐙骨肌腱切斷等也很有效。
7.對不影響傳音功能的硬化灶，可儘量保留不動。因在鼓岬或面神經管上，過多地剝離易造成黏膜剝脫創面過大，術後易發生粘連。
8.對全鼓室型硬化症，因為難以完全將整個聽骨鏈從硬化灶中解脫且術後易再粘連，故效果常難滿意，宜行半規管開窗術。
9.術中如遇到肉芽組織和膽脂瘤等活動病灶，力求徹底清除，殘餘鼓膜硬化灶，既有血運不好使移植物再穿孔之虞，又可使氣腔變小，聽骨振動不好之患，故應剔除硬化灶後再行鼓膜修補術，但前方鼓膜上鈣化斑不影響錘骨柄活動者，可不清除它。
10.鼓室硬化症行鐙骨手術後，有並發全聾的危險，這主要是鼓室內感染病灶引起迷路炎的結果，故多主張分期手術，Ⅰ期清除聽骨周圍硬化灶，修補鼓膜；Ⅱ期再行鐙骨手術。
術後處理
1.同“鼓室成形術”。
2.行鐙骨摘除術者，同“鐙骨切除術”。
3.行內耳開窗術者，同“內耳開窗術”。
述評
1.同“鼓室成形術”、“鐙骨切除術”和“內耳開窗術”。
2.全鼓室型鼓室硬化症，若在鼓岬或面神經管上過多地剝離易造成創面，術後易發生粘連性中耳炎或面神經損傷。
