骨產道異常

骨盆是產道的主要構成部分，其大小和形狀與分娩的難易有直接關係。骨盆結構形態異常，或徑線較正常為短，稱為骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前後徑較多見。

概述

骨盆徑線過短或形態異常，致使骨盆腔小於胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產程順利進展，稱為狹窄骨盆。狹窄骨盆可以為一個徑線過短或多個徑線過短，也可以為一個平面狹窄或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時，要觀察同一個平面其他徑線的大小，再結合整個骨盆的大小與形態進行綜合分析，作出正確判斷。

診斷

在分娩過程中，骨盆是個不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機制中的下降及內旋轉，也影響宮縮。在估計分娩難易時，骨盆是考慮的一個重要因素。在妊娠期間應查清骨盆有無異常，有無頭盆不稱，及早做出診斷，以決定適當的分娩方式。

診斷步驟

1.病史 詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊隨灰質炎、脊柱和髖關節結核以及外傷史。若為經產婦，應了解既往有無難產史及其發生原因，新生兒有無產傷等。

2.一般檢查 測量身高，若孕婦身高在145cm以下，應警惕均小骨盆。注意觀察孕婦的體型，步態有無跛足，有無脊柱及髖關節畸形，米氏菱形窩是否對稱，有無尖腹及懸垂腹等。

腹部檢查

（1）腹部形態：注意觀察腹型，尺測恥上子宮長度及腹圍，B型超聲觀察胎先露與骨盆的關係，還可測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長度，預測胎兒體重，判斷能否順利通過骨產道。

（2）胎位異常：骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱，胎頭不易入盆導致胎位異常，如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭內旋轉，導致持續性枕橫位、枕後位等。

（3）估計頭盆關係：正常情況下，部分初孕婦在預產期前2周，經產婦於臨產後，胎頭應入盆。若已臨產，胎頭仍未入盆，則應充分估計頭盆關係。檢查頭盆是否相稱的具體方法：孕婦排空膀胱，仰臥，兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低於恥骨聯合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱為跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱為跨恥征可疑陽性；若胎頭高於恥骨聯合平面，表示頭盆明顯不稱，稱為跨恥征陽性。對出現跨恥征陽性的孕婦，應讓其取兩腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉為陰性，提示為骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。

骨盆測量

（1）骨盆外測量：骨盆外測量各徑線＜正常值2cm或以上為均小骨盆；骶恥外徑＜18cm為扁平骨盆。坐骨結節間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗型骨盆。骨盆兩側斜徑（以一側髂前上棘至對側髂後上棘間的距離）及同側直徑（從髂前上棘至同側髂後上棘間的距離），兩者相差＞1cm為偏斜骨盆。

（2）骨盆內測量：骨盆外側量發現異常，應進行骨盆內測量。對角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆。中骨盆平面狹窄及骨盆出口平面狹窄往往同時存在。應測量骶骨前面彎度（圖2）、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度（即骶棘韌頻寬度）。若坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指，為中骨盆平面狹窄。若坐骨結節間徑＜8cm，應測量出口後矢狀徑及檢查骶尾關節活動度，估計骨盆出口平面的狹窄程度。若坐骨結節間徑與出口後矢狀徑之和＜15cm，為骨盆出口平面狹窄。

治療措施

狹窄骨盆分娩時的處理原則是：明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

1.一般處理 在分娩過程中，應安慰產婦，使其精神舒暢，信心倍增，保證營養及水分的攝入，必要時補液。還需注意產婦休息，要監測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

骨盆入口平面狹窄的處理

（1）明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄）：骶恥外徑＜16cm，骨盆入口前後徑＜8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經陰道分娩。應在接近預產期或臨產後行剖宮產結束分娩。

（2）輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄）：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前後徑8.5～9.5cm，足月活胎體重＜3000g，胎心率正常，應在嚴密監護下試產。試產過程中若出現宮縮乏力，胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜後宮縮較強，產程進展順利，多數能經陰道分娩。若試產2～4小時，胎頭仍遲遲不能入盆，或伴有胎兒窘迫徵象，應及時行剖宮產術結束分娩。若胎膜已破，為了減少感染，應適當縮短試產時間。

骨盆入口平面狹窄，主要為扁平骨盆的婦女，於妊娠末期或臨產後，胎頭矢狀縫只能銜接於入口橫徑上。胎頭側屈使其兩頂骨先後依次入盆，呈不均傾式嵌入骨盆入口，稱為頭盆均傾不均，若前頂骨先嵌入，矢狀縫偏後，稱前不均傾；若後頂骨先嵌入，矢狀縫偏前，稱後不均傾。當胎頭雙頂骨均通過骨盆入口平面時，即能較順利地經陰道分娩。

3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理 在分娩過程中，胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內旋轉動作。若中骨盆平面狹窄，則胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發生持續性枕橫位或枕後位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經陰道助產。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫徵象，應行剖宮產術結束分娩。

骨盆出口平面是產道的最低部位，應於臨產前對胎兒大小、頭盆關係做出充分估計，決定能否經陰道分娩，不應進行試產。若發現出口橫徑狹窄，恥骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向後移，利用出口後三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與出口後矢狀徑之和估計出口大小。若兩者之和＞15cm時，多數可經陰道分娩；兩者之和在13～15cm時，多數需用胎頭吸引術或產鉗術助產；兩者之和小於13cm，足月胎兒一般不能經陰道分娩，應行剖宮產術結束分娩。

4.骨盆三個平面均狹窄的處理 主要是均小骨盆。若估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產。若胎兒較大，有絕對性頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應儘早行剖宮產術。

5.畸形骨盆的處理 根據畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析。若畸形嚴重，頭盆不稱明顯者，應及時行剖宮產術。

臨床表現

1.骨盆入口平面狹窄 我國婦女較常見。測量骶恥外徑＜18cm，骨盆入口前後徑＜10cm，對角徑＜11.5cm。常見以下兩種：

（1）單純扁平骨盆（simple flat pelvis）：骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前後徑縮短而橫徑正常。

（2）佝僂病性扁平骨盆：由於童年患佝僂病骨骼軟化使骨盆變形，骶岬被壓向前，骨盆入口前後徑明顯縮短，使骨盆入口呈腎形，骶骨下段向後移，失去骶骨的正常彎度，變直向後翹。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。由於髂骨外展，使髂棘間徑等於或大於髂嵴間徑；由於坐骨結節外翻，使恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬。

2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄

（1）漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）：骨盆入口各徑線值正常。由於兩側骨盆壁向內傾斜，狀似漏斗，故稱漏斗骨盆。特點是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，使坐骨棘間徑、坐骨結節間徑縮短，恥骨弓角度＜90°。坐骨結節間徑與出口後矢狀徑之和＜15cm，常見於男型骨盆。

（2）橫徑狹窄骨盆（transversely contracted pelvis）：與類人猿型骨盆類似。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短，前後徑稍長，坐骨切跡寬。測量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。

3.骨盆三個平面狹窄 骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小於正常值2cm或更多，稱為均小骨盆（generally contracted pelvis），多見於身材矮小、體型勻稱的婦女。

畸形骨盆

畸形骨盆 骨盆失去正常形態。僅介紹下列兩種：

（1）骨軟化症骨盆（osteomalacic pelvis）：現已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使成人期骨質礦化障礙，被類骨組織代替，骨質脫鈣、疏鬆、軟化。由於受軀幹重力及兩股骨向內上方擠壓，使骶岬突向前，恥骨聯合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆間徑及坐骨結節間徑明顯縮短，嚴重者陰道不能容納2指。

（2）偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：系一側髂翼與髖骨發育不良所致骶髂關節固定，以及下肢和髖關節疾病，引起骨盆一側斜徑縮短的偏斜骨盆。

狹窄骨盆對母兒影響

1.對母體的影響 若為骨盆入口平面狹窄，影響胎先露部銜接，容易發生胎位異常，引起繼發性子宮收縮乏力，導致產程延長或停滯。若中骨盆平面狹窄，影響胎頭內旋轉，容易發生持續性枕橫位或枕後位。胎頭長時間嵌頓於產道內，壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落，於產後形成生殖道瘺；胎膜早破及手術助產增加感染機會。嚴重梗阻性難產若不及時處理，可導致先兆子宮破裂，甚至子宮破裂，危及產婦生命。

2.對胎兒及新生兒的影響 頭盆不相稱容易發生胎膜早破、臍帶脫垂，導致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡；產程延長，胎頭受壓，缺血缺氧容易發生顱內出血；產道狹窄，手術助產機會增多，易發生新生兒產傷及感染。