顳肌顳筋膜瓣轉位面癱矯正術

顳肌顳筋膜瓣轉位面癱矯正術用於面癱的治療。 這個手術是利用顳筋膜使顳肌瓣得到適當延長後，轉位到口角和內眥，並與其周圍組織固定，通過咀嚼運動使癱面發生運動。支配顳肌顳筋膜的顳深神經亦來自三叉神經下頜支，修復原理和效果與嚼肌瓣法相似。此法與嚼肌瓣法相比有兩大優點：一是組織量大，可以同時整復口角區和眼瞼區；二是顳肌顳筋膜瓣下翻後的角度與顴肌的角度相似，其運動方向較嚼肌自然。缺點是顳肌較短，一般達不到口角和內眥，需用顳筋膜條帶加以延長。另外，此瓣下翻後易造成顴弓區臃腫。顳肌與表情肌。

手術名稱

顳肌顳筋膜瓣轉位面癱矯正術

分類

口腔科/口腔頜面部神經肌肉手術/口腔頜面部肌肉轉位和游離移植手術

ICD編碼

83.7902

適應症

顳肌顳筋膜瓣轉位面癱矯正術適用於陳舊性周圍性和中樞性面癱引起的口鼻明顯歪斜和兔眼畸形。

禁忌症

沒有特殊的禁忌證。

術前準備

1.預先確定矯正後的口角位置，原則是使口角處於矯枉過正位，即高於健側0.5cm以上，並向外長出健側0.5cm。皮膚鬆弛者還需要考慮切除鼻唇溝處皮膚的量。

2.測量患側顴弓上緣至矯正後口角的距離，以估計所需顳肌顳筋膜瓣的長度及轉位固定後的張力。

3.口周、腮腺、顳肌區常規備皮，或剃光頭。

4.備血300ml。

麻醉和體位

一般採用全身麻醉。

體位採用仰臥、墊肩、頭偏向健側。

手術步驟

1.切口

在顴弓上緣、耳輪腳前1cm向顳頂部做7cm縱行切口，以此切口上端為中點，分別向前後做平行於顱頂的弧形切口，長7cm，附加鼻唇溝切口，3～5cm。內眥內側0.5cm做縱行切口，長1cm。

2.顯露顳筋膜

切開頭皮及皮下組織至顳筋膜淺面，向前後翻開頭皮瓣，如遇顳淺血管可予以結紮切斷，也可將其與頭皮瓣一同掀起。在顴弓平面至上切口的扇形創面上充分暴露顳筋膜。

3.形成顳筋膜瓣

為彌補顳肌長度的不足，需要在顳肌瓣的遠端作成顳筋膜瓣，以延長顳肌瓣，使之可達到患側口角。具體作法是，沿顳上線切開顳筋膜和骨膜，稍做翻瓣。然後沿顴弓外側切開顳筋膜淺層和骨膜，剝至顴弓上緣，向深面切透脂肪組織和顳筋膜深層，在顳肌表面儘可能寬地掀起顳筋膜，像翻書頁一樣翻到顳肌上緣，不可將顳筋膜與顳肌上緣和骨膜分離。

4.翻起顳肌瓣

肌瓣的後界是顳肌中1/3和後1/3交界處，應沿肌纖維走行切至骨膜，與顳上線處已切開的骨膜相連。然後將顳肌連同骨膜一起自頂骨和顳鱗部翻起，下界到顴弓上緣，如此可保護位於骨膜淺面的顳深神經和血管不受損傷。

5.形成隧道

在內眥內側0.5cm做縱行切口，沿皮下組織層做上、下瞼隧道，於外眥平面與顳部切口貫通。做鼻唇溝切口，循皮下組織層向顴弓方向做成足夠寬的隧道。

6.做成顳筋膜條帶

將顳肌顳筋膜瓣分成前1/3和後2/3兩塊，順筋膜和肌纖維紋路縱行剪開，在接近顴弓上緣處改用鈍性分離，邊分離邊向眼瞼方向作試轉，不要損傷前1/3塊中的神經。再將前1/3塊的筋膜從中線剪開。將後2/3塊的筋膜部分均勻地分成5～6條。為了防止顳筋膜與顳肌和骨膜分離，可在筋膜條帶切口的末端做加強縫合，以免固定時被撕裂。前1/3塊筋膜切口的加強縫合應做在相當於外眥的部位。

7.牽引與固定

將顳肌顳筋膜瓣前1/3塊的兩個筋膜條帶分別穿過上、下瞼的皮下隧道，在內眥內側切口中交叉穿過內眥韌帶下方，縫合固定。牽拉張力不可太大，以免眼瞼變形。將後2/3塊的筋膜條帶分別栓線，通過顴弓外側隧道從口角切口引出，調整張力後，分別縫合固定在患側上唇、口角和下唇的皮下組織和口輪匝肌上。

8.關閉傷口和放置引流

徹底止血後，用生理鹽水沖洗傷口，分層間斷縫合內眥、口角和頭皮處切口，頭皮切口放置橡皮引流條1～2根。

9.包紮

待病人清醒後，用彈性繃帶做頭頜單眼包紮，側重對顳區和面部施壓。

術中注意要點

1.自顴弓平面向上翻起的顳筋膜上限不可超過顳肌上緣，否則在牽引固定時易造成筋膜與肌肉分離。在此部位做顳肌與顳筋膜加強縫合是較好的解決辦法。如已發生肌肉與筋膜分離，可將顳筋膜與顳肌上緣做褥式縫合，仍可繼續使用。

2.顳肌瓣應連同骨膜一齊掀起，不要有意去尋找顳深神經和血管，因為它們均較細短，緊貼肌肉深面，在骨膜淺面解剖容易損傷。

3.在做顳肌瓣分束時，肌肉部分套用鈍性分離，並且邊分邊做試轉，直到肌筋膜瓣的前1/3塊就位於眼瞼，不要過分向顴弓水平分離，以免過多地損傷神經血管。

4.牽引、固定和包紮的基本要求 嚼肌瓣的固定張力是決定手術效果優劣的關鍵。張力太大，肌肉失去彈性，影響血供，容易鬆脫；張力太小，肌肉收縮而無功，也不能達到靜態平衡的目的。固定張力應略大於嚼肌在原位時的張力，才能達到矯枉過正的目的。臨床掌握的標準主要靠術者的經驗，各種肌長測量法可作參考。同時強調縫合肌瓣一定要牢靠，以免日後縫線鬆脫。矯枉過正的目的是為了解決術後由於組織鬆弛、肌彈性下降、縫線鬆動等原因引起的復發。

用彈性繃帶做頭頜包紮也很重要。因為嚼肌瓣自帶神經，轉位固定後仍可行使收縮功能，如不限制其早期運動，特別是咬運動，則可能造成縫線鬆脫。

除此之外，由於顳筋膜條帶在張力條件下經過一段時間後會鬆弛，有可能進行第2次手術調整張力。為防止由此引起的肌瓣部分張力降低，在固定縫合筋膜條帶後，可將顳肌肌腹邊緣與隧道中的皮下組織做固定縫合。

術後處理

顳肌顳筋膜瓣轉位面癱矯正術術後做如下處理：

1.套用抗生素預防感染。

2.引流條可於術後24～48h拔除。

3.流質飲食，限制咀嚼運動2～3周。

4.輔助理療。

5.術後4周開始循序漸進的功能訓練。

併發症

1.顳深神經損傷

顳深神經一般分為前後兩支，越過顳下嵴後沿骨膜淺面上行。損傷原因主要有二：一是在骨膜上翻瓣；二是在做肌瓣縱行劈開時位置過低，常切斷到前1/3塊的神經分支。失神經的肌肉將發生萎縮，最終纖維化，達不到動力性功能修復的目的。因此，必須避免此種情況發生。

2.腮腺導管損傷

損傷原因是製作隧道時解剖平面錯亂和粗暴操作。預防和處理方法：預防辦法是嚴格按層次解剖；在腮腺導管走行處採用鈍性分離，勿使用暴力；術後適當加壓包紮。如發現損傷，應做腺泡縫扎、修補乃至結紮腮腺導管。

3.筋膜條帶鬆脫

可因縫合不牢、包紮不當、過早運動等引起，結果導致手術無效。處理方法是重新固定。

4.血腫

顳肌顳筋膜瓣向下翻轉後，在顴弓上顳窩區遺留一較大死腔，面頰部皮下隧道廣泛分離不易徹底止血，加之術後包紮壓力不當，均可導致積血，形成血腫。為縮小顴弓上方的無效腔，可截除一段顴弓。如此還可使肌瓣更易下翻，減少顴部術後臃腫，一舉多得。術後加壓包紮要適當，發現血腫及時充分引流，防止繼發感染。