顱中窩徑路耳咽管成形術

顱中窩徑路耳咽管成形術是一種適用於慢性非化膿性或粘連性中耳炎等的手術。

手術名稱

顱中窩徑路耳咽管成形術

別名

顱中窩徑路咽鼓管成形術；經顱內窩徑路歐氏管成形術；經顱內窩徑路耳咽管成形術；顱中窩徑路歐氏管成形術；經顱內窩徑路咽鼓管成形術

分類

耳鼻喉科/中耳手術/非化膿性中耳炎、鼓室硬化症的手術/咽鼓管成形術

ICD編碼

20.8 01

概述

咽鼓管又名歐氏管（Auditory eustachian tube），咽鼓管自鼓室前壁相當於鼓膜前上象限，向內、向下並向前通至鼻咽部的側壁。全長約35～39mm，由骨部與軟骨部構成。骨部為近鼓室段，占全管長的1/3；軟骨部為近鼻咽端，占全管長的2/3，由3～4片槽樣纖維軟骨構成，前外側的軟骨板較短，後內側的較長，其下方及外側面大部無軟骨，以纖維結締組織膜而圍成裂隙狀管型，經常處於閉合狀態。

咽鼓管的鼓室端開口稱鼓口或鼓室口，位於鼓室前壁上方，鼓膜張肌半管之下，頸內動脈管前外方。

鼻咽端的開口稱咽口，位於鼻咽外側壁。

自鼓室口向前、向內、向下達咽口，管與水平面約成40°角，與矢狀面約成45°角。鼓室口約高於咽口2.0～2.5cm。骨部最寬處為鼓室口。其呈漏斗狀，內徑約4.5mm，越向內越窄；至骨與軟骨部相交處最窄，稱為狹部，內徑約1.0～2.0mm。從峽部向內又逐漸增寬，達咽口（呈三角或橢圓形）處最寬，長約9.0mm。

在咽鼓管軟骨部，齶帆提肌和咽鼓管咽肌等附著於後唇，有齶帆張肌附著於咽口處的前唇，故當呵欠或做吞咽等動作時，此三肌收縮，使咽口開放，藉以調節鼓室氣壓，保持鼓膜內外兩面壓力的平衡。

小兒的咽鼓管較成人短，管腔相對比較大，峽部較寬，不成弓形彎曲而似一直線，與水平面成10°角，近於水平，故鼻與咽部炎症極易經此管侵入鼓室。

岩大淺神經溝在鼓膜張肌半管和咽鼓管骨部內側，並互相平行，是鼓膜張肌半管和咽鼓管骨部位置的標誌；咽鼓管居於頸內動脈管前外方，咽鼓管狹窄與棘孔、卵圓孔、頸內動脈外口鄰近。棘孔在峽口外下方，卵圓孔在峽口的前下方，頸內動脈管在峽口後外方。齶帆張肌、齶帆提肌是尋找咽鼓管峽部的標誌，蝶骨棘是棘孔後外方的突起，易觸摸到，與咽鼓管峽部鄰近，也可作為尋找咽鼓管峽部的重要標誌。蝶骨棘在咽鼓管骨部狹口的後下方。

由於咽鼓管的解剖部位關係複雜，特別當咽鼓管骨部完全阻塞後，施行咽鼓管成形術極為困難。做鼓室成形術，聽力重建術，咽鼓管功能正常是重要的條件之一，因此以下幾種咽鼓管成形術是可選擇使用的。

適應症

顱中窩徑路耳咽管成形術適用於：

1.慢性非化膿性或粘連性中耳炎，術前X線造影或顳骨CT示咽鼓管骨段峽部完全阻塞而須行鼓室成形術者。

2.原發於咽鼓管內或其周圍的腫瘤，如腦膜瘤、血管瘤等。

3.術前用聲阻抗檢測法，Valsalva飲水鼓氣法或導管通氣可以確定咽鼓管功能障礙者。

禁忌症

1.鼓室病變有急性感染髮作；全身慢性疾病，抵抗力減弱者。

2.聽力檢查為感音性聾者。

3.鼻、鼻竇、鼻咽部急性炎症未愈者，術區皮膚有炎症者，均應暫緩手術。

術前準備

1.顱中窩手術器械、鼓室成形器械、咽鼓管鯨魚骨探子。

2.術前將頭髮完全剃除。

3.術前晚服苯巴比妥0.09g，灌腸。

4.硫酸阿托品0.5mg進手術室前皮下注射（成人量）。

5.術晨禁食禁水。

麻醉和體位

1.以全身麻醉較為適宜。

2.體位與顱中窩手術相同。

手術步驟

1.切口部用1%利多卡因含1∶1000腎上腺素液浸潤麻醉。注射和切口請參閱“顱中窩進路面神經減壓術”。

2.分離硬腦膜 自顱中窩底部用剝離器細心分離硬腦膜並保持完整，若有撕裂可致長期腦脊液漏。硬腦膜分離後用拉鉤掀起，暴露顱中窩底，認清以下標誌：①岩大淺神經所穿過的面神經裂孔，多數病例膝神經節為骨質覆蓋，約有5%～15%膝神經節暴露而無骨質覆蓋；②腦膜中動脈穿過的棘孔，為咽鼓管峽口部的標誌；③弓狀隆起位於棘孔的後方，為上半規管標誌。

3.暴露前鼓室頂部與咽鼓管 用鑽石鑽沿岩大淺神經向後磨去骨質，暴露膝神經節和面神經、鼓室隱窩和中耳，去除前鼓室頂部骨質，即可進入咽鼓管至峽部，然後清除管內纖維組織或增生的骨質。

4.將2mm直徑矽膠或塑膠管插入咽鼓管軟骨部，並露出於鼻咽部開口，外側端置於咽鼓管鼓室口，使咽鼓管正常黏膜能沿矽膠或塑膠管生長。管腔兩端系粗絲線，分別由鼓膜穿孔引出，固定於外耳道，並由咽口引出，經鼻腔固定於鼻前孔。

5.置一骨片或小矽膠板及顳肌筋膜，覆蓋鼓室頂部，以防硬腦膜下垂與聽骨粘連。

6.取出拉鉤，使膨出部的大腦顳葉復位，將保留的顳骨骨片復位並鑽孔，用銀絲縫合固定，用腸線和絲線依次縫合傷口，覆以消毒紗布包紮。咽鼓管成形術後，聽力多有不同程度的改善，但若鼓室傳音結構病變比較嚴重，須於數月後採用不同手術方法進行聽力重建術。

術中注意要點

1.注意分離硬腦膜時勿撕裂，以免形成腦脊液漏，若有撕裂，宜取顳肌筋膜修補。

2.找咽鼓管狹部或處理病灶時，認清其周圍標誌，切勿損傷頸內動脈管。因咽鼓管骨部內側壁與頸內動脈管水平段相隔的骨板最薄處僅0.5～1mm。

3.注意勿損傷暴露的膝神經節、因該部也有骨管裂隙者占5%～15%。勿損傷腦膜中動脈及岩上竇。

4.磨鼓室天蓋時，勿損傷聽骨鏈。

術後處理

1.局部處理與顱中窩進路其他手術相同。

2.全身用抗生素7～10d。

3.注意留置咽鼓管的矽膠或塑膠管3個月內勿脫出。

4.預防鼻腔及鼻竇感染。

5.術後3～6個月，再將置入咽鼓管內矽膠管由外耳道或由前鼻孔拉出。

述評

1.損傷硬腦膜致腦脊液漏或腦疝。

2.出血。

3.損傷聽骨鏈、聽力下降。

4.損傷面神經。