類脂性腎病

類脂性腎病又名微小病變性腎病（Minimal change nephropathy），是導致腎病綜合徵的最常見疾病之一。約占兒童原發性腎病綜合徵的75％，約占8歲以下兒童腎病綜合徵的70％～80％。在成人中也不少見，占16歲以上原發性腎病綜合徵病人的15％～20%。

病理

發病機理

微小病變性腎病的發病機制不明，其特徵為腎小球毛細血管壁陰電荷的丟失。本病也可發生於移植腎，因此，支持了循環血中可能存在耗損腎小球陰電荷的體液因子的看法。後者損害了腎小球的電荷屏障，產生選擇性蛋白尿。另外，在何杰金病並發的微小病變性腎病，對類固醇和烷化劑有效，切除受累淋巴結後腎病可迅速緩解，某些病人並發病毒感染如麻疹後，疾病也緩解，這些都提示T淋巴細胞功能異常，由其產生的某些淋巴因子，使腎小球毛細血管壁通透性增加。但該種物質至今尚未能得到明確證實。

病理改變

光鏡下腎小球基本正常，免疫螢光檢查一般無免疫沉積物，電鏡下的瀰漫性上皮足突消失或融合為其典型病變。有時也可見到局灶的系膜區有電子緻密物。微小病變性腎病有時也可以存在形態學異常，表現為輕、中度局灶或瀰漫的系膜細胞增殖和局灶性腎小球硬化。有作者認為此時應歸入另一不同的腎小球疾病，因此有作者認為微小病變性腎病、系膜增殖性腎小球腎炎和局灶性腎小球硬化為一種疾病的三個不同的病變期，還有待進一步深入一步研究。但在微小病變性腎病病程發展到後期出現的局灶硬化性損害，可作為在微小病變性腎病中較為嚴重和對激素療效差的一種組織學標誌。微小病變性腎病有時在免疫螢光下也可見系膜區有IgM、IgA或C3沉積，一般很輕微。系膜細胞增殖和IgM沉積如同時出現，常提示對激素療效差或對激素的反應延遲，並且使疾病進展的可能性增大，有作者將這些病人分類為獨立的疾病，如系膜增殖性腎炎和IgM腎病。

症狀體徵

兒童

兒童高峰年齡在2～6歲。成人以30～40歲多見，60歲以上病人的腎病綜合徵中，微小病變性腎病的發生率也很高。兒童中男性為女性2倍，成人男女比例基本相似。約1/3病人病前可有上呼吸道或其他感染。起病大多較急，典型病例首發症狀多為明顯的腎病綜合徵，占兒童腎病綜合徵的90%，成人的20%。血壓正常。20%病人可見不同程度的鏡下血尿，隨著年齡增加，鏡下血尿發生率也增加，特別在60歲以上的病人中，由於腎間質炎症纖維化和血管病變，鏡下血尿的發生率更高。但肉眼血尿罕見。由於低血容量和腎灌注下降，約1/3病人首次就診時可有腎小球濾過率下降。尿沉澱物檢查無細胞或管型。在嚴重病例24小時尿蛋白可超過40g。尿蛋白在兒童病人是典型的高選擇性蛋白尿，主要包括白蛋白及極少量高分子量蛋白如IgG、α2-巨球蛋白、C3。

成人及老年病人

成人則表現不一，60歲以上的老年病人的微小病變性腎病可表現為非選擇性蛋白尿，且常伴有高血壓和腎小球濾過率下降。近年發現分子量88000的轉鐵蛋白，由於它的球型結構特徵，也隨白蛋白漏到腎小管液中，在pH為4.5～5.5的尿液中，轉鐵蛋白中鐵會游離到腎小管液中，Fe3+可產生許多氧自由基損傷腎間質小管，且Fe3+也可直接損傷腎小管和間質。尿中無纖維蛋白裂解產物及C3。血中補體成分正常，但可有C1q輕度下降。發作期IgG濃度一般很低，而IgM則在發作期及緩解期均輕度增高。微小病變腎病中組織相容性抗原HLA-B12明顯多見。

病因

提示本病可能與遺傳有一定關係。抗“O”抗體滴度常明顯下降。微小病變性腎病應注意除外合併的何杰金病。另外，在非類固醇消炎藥過敏產生的腎病綜合徵，組織學可類似微小病變腎病，但通常伴有間質性腎炎和腎功能減退。 在極少見情況下，急性腎功能衰竭可在無明顯低血容量時發生。由於低蛋白血症導致血液膠體滲透壓下降、血容量嚴重不足引起的腎前性氮質血症只見於7%～38%病人。如無典型血容量不足的臨床表現，尿濃縮功能下降，尿鈉排出增多，特別是在給予血漿製品或白蛋白後尿量不增加則應考慮到腎性急性腎功能衰竭，此時除應考慮到藥物引起急性腎小管壞死（腎毒性藥物如氨基多甙類慶大黴素等）或急性間質性腎炎（抗生素、非類固醇消炎藥等），還應認識到另一種特殊急性腎功能衰竭。腎病綜合徵伴特發性少尿性急性腎功能衰竭的基礎腎小球疾病常為微小病變腎病（minimal change disease） 或輕度系膜增殖性腎炎（mesangial proliferative GN）。多發於年齡較大、腎病綜合徵較重、血壓特別是收縮壓較高伴血管硬化者。病理改變除微小病變腎病的表現外，近曲腎小管上皮細胞平坦、刷狀緣脫落，和（或）腎間質水腫，但無典型的腎小管壞死或間質性腎炎的病變。由於微小病變性腎病並發急性腎功衰竭時的病理改變較輕微且多呈可復性病變，因此它是一種以血液動力學改變為主的病變。雖然血容量及腎血流量大致正常，但腎小球濾過率呈一過性下降，故濾過指數（FF）下降。單個腎單位腎小球濾過率的二個構成成分有明顯變化：超濾指數（ultrafiltration coeffecient）下降50%以上；由於血管內膠體滲透壓下降，使淨超濾壓（net driving force，即跨毛細血管膜靜水壓ΔP-血管內外膠體壓差Δπ）增加，腎間質水腫加重。

治療

在激素和現代抗生素套用以前，其自發性緩解估計在25%～40%。由於感染和栓塞併發症，當時兒童患者的5年死亡率超過50%，目前大約在7%～12%；在對激素敏感兒童病例中，則小於2%。激素治療常規劑量兒童為每日強的松60mg/m2，成人強的松40～60mg/日，然後在4～6個月內逐漸減量。90%的兒童在4周內有效，90%的成人在8周內有效。如治療後仍有大量蛋白尿，應加用免疫抑制劑。對激素敏感者，大約50%可保持尿蛋白陰性或減藥、停藥後復發，但最後大多數病人可緩解。另50%患者經常復發或呈激素依賴性（指需較大劑量激素維持始可控制蛋白尿），此時常伴有激素的副反應，在兒童患者更為明顯。每日加用環磷醯胺2～3mg/kg（兒童每日75mg/m2）治療8～12周，可延長激素敏感患者的緩解期。由於細胞毒藥物對性腺毒性、致畸胎作用及其他毒性反應，僅在腎病和激素副反應均嚴重時才子套用。套用激素有效，但反覆發作或對激素有依賴性，又無指針加用細胞毒製劑環磷酸胺時，可選用環孢素A，3.5～4mg/（kg?d），口服，4個月後，大多數患微小病變性腎病的病人的腎病綜合徵可以完全緩解，顯著減少激素劑量。

注意事項

微小病變性腎病引起的腎病綜合徵經上述積極治療不能緩解時，必須注意有無下列情況：

①控制或去除體內的感染病灶，特別應尋找隱匿性感染灶。

②腎靜脈血栓形成，及時作CT檢查，確診患有腎靜脈血栓形成時可全身套用尿激酶4～8萬u/d，加於0.9%氯化鈉40ml，每天1～2次靜脈注射。也可作股動脈穿刺插管在腎靜脈血栓形成一側的腎動脈內於1小時內分注給尿激酶，總劑量為20萬，以後再口服潘生丁25mg，每天3次，華福林2.5mg，每天1次。一個月後複查CT，發現有效率100%，經5年長期隨訪發現該治療方法有效。我們認為早期診斷腎靜脈血栓形成，進行積極的抗凝治療可以改善原發性腎小球腎病和各種原發性腎小球腎炎的預後，維持正常的腎功能。

③對激素不敏感者，大多有局灶性腎小球硬化。

④為減少停用激素後的復發率，停用激素前應先測定血考的松濃度，血考的松濃度正常者，停用激素後不易復發。